在全市医疗保障工作座谈会上的讲话

在全市医疗保障工作座谈会上的讲话

同志们:

今天我们召开这次全市医疗保障工作座谈会,非常及时,也十分必要。昨天,各单位、各科室的负责同志都作了很好的发言,既总结了工作,也分析了问题,更明确了思路。大家讲实话、谈实情、出实招,会议开得很成功,达到了统一思想、凝聚共识、明确任务、鼓舞干劲的目的。

今年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键之年,也是推动我市医保事业向更高质量、更有效率、更可持续方向迈进的攻坚之年。截至今天,第四季度已经过半,各项工作进入了年终冲刺、决战决胜的关键阶段。回顾今年以来的工作,在〔*〕市委、市政府和〔*〕省医保局的坚强领导下,全市医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻习近平总书记在〔*〕考察时的重要讲话精神,紧紧围绕"保基本、兜底线、促公平、可持续"的总体目标,砥砺奋进,攻坚克难,推动全市医疗保障工作整体呈现出"稳中有升、稳中蓄势、稳中提质"的良好态势。下面,我结合大家的发言和当前形势,讲三点意见。

一、回顾过去,成绩斐然,医保事业迈上新台阶

今年以来,全市医保系统广大干部职工付出了艰辛努力,各项工作取得了显著的阶段性成效,医保作为民生"压舱石"和社会"稳定器"的作用愈发凸显。

一是全民参保基础更加牢固。全民医保是医疗保障制度的根基。全市医保系统始终将参保扩面作为头等大事来抓,通过数据比对、精准宣传、优化服务等多种方式,持续巩固和扩大参保覆盖面。截至2025年第三季度末,全市基本医疗保险参保人数达到约226.58万人,参保率稳定在97%以上,实现了对常住人口的应保尽保。特别是在新业态从业人员、灵活就业人员等重点群体的参保工作上取得了新突破,基本医疗保险关系实现跨统筹区顺畅转移接续,有效保障了参保群众权益的连续性。城乡居民医保参保工作也圆满完成,截至2024年底,全市已有超过322万人参加了2025年度的基本医疗保险,为全年的基金平稳运行和待遇保障打下了坚实基础。

二是待遇保障水平稳步提升。增进民生福祉是医保工作的出发点和落脚点。今年以来,一系列含金量高的惠民政策接连出台并落地见效。例如,2025年4月起实施的"十项惠民新政",涵盖了提高职工和城乡居民医保住院报销比例、降低大病保险起付线、扩大门诊慢特病保障范围、将日间手术费用纳入医保支付等多个方面,直接惠及了全市超过220万参保群众。通过落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障,对特困人员、低保对象等困难群众实施倾斜性支付政策,其政策范围内住院费用综合报销比例稳定在较高水平,有力防范了因病致贫、因病返贫风险。此外,长期护理保险制度试点工作稳步推进,覆盖人群和保障能力持续增强,有效破解了"一人失能、全家失衡"的社会难题。

三是基金监管效能显著增强。医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",确保其安全是医保部门的重大政治责任。今年以来,全市范围内持续保持打击欺诈骗保的高压态势,综合运用日常稽核、专项检查、飞行检查、大数据分析等多种手段,构建了全方位、多层次的基金监管体系。通过开展打击"假病人、假病情、假票据"等专项整治行动,我们查处了一批违法违规案件,公开曝光了一批典型案例,形成了强大震慑。据初步统计,1至9月,全市共追回医保基金及违约金约3500万元,切实守护了基金安全,维护了社会公平正义。

四是医保改革创新亮点纷呈。改革是推动医保事业发展的根本动力。支付方式改革是医保改革的"牛鼻子",我们积极推进以按病种分值(DIP)和按疾病诊断相关分组(DRG)为主的多元复合式医保支付方式改革,试点医疗机构范围不断扩大,截至目前,全市已有超过50家二级及以上医疗机构纳入DIP支付方式改革试点,覆盖病种数量持续增加,有效引导了医疗机构规范服务行为、控制医疗成本。药品和医用耗材集中带量采购工作成效突出,我们平稳落地了国家组织的第七、八批药品集采,以及冠脉支架、人工关节等高值医用耗材集采结果,药品耗材价格大幅下降,平均降幅超过50%,显著减轻了群众的就医负担。

五是医保服务体验持续优化。我们坚持以人民为中心的发展思想,大力推进"数智医保"建设,医保服务的便捷性、可及性不断提升。异地就医直接结算范围持续扩大,已基本实现住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算,让"数据多跑路,群众少跑腿"成为现实。在全市范围内推广医保电子凭证全场景应用,积极探索"刷脸支付""一码通办"等服务新模式,参保群众凭借一部手机就能完成挂号、缴费、取药等全流程就医服务,医保服务的智慧化、便捷化水平迈上了新台阶。

总的来看,前三季度的工作卓有成效,为完成全年目标任务奠定了坚实基础。这些成绩的取得,是市委市政府和省局正确领导的结果,是全市医保系统干部职工团结拼搏、无私奉献的结果。在此,我代表市局党组,向在座的各位,并通过你们向全市医保战线的同志们,表示衷心的感谢和崇高的敬意!

二、审视当下,挑战犹存,高质量发展任重道远

在肯定成绩的同时,我们必须清醒地认识到,对标新时代人民群众对美好生活的新期盼,对标医保事业高质量发展的内在要求,我们的工作中还存在一些不容忽视的差距和挑战。

第一,参保质量有待进一步提高。虽然我市参保率保持在较高水平,但"参保即完成"的观念依然存在,参保质量和结构性问题需要引起高度重视。部分县(市、区)存在"突击参保、年底掉保"的现象,参保稳定性不强。对于平台经济、零工经济等新业态从业人员的参保动员和保障机制尚不完善,存在一定的覆盖盲区。如何从"全民参保"迈向"全民久保、全民优保",是我们必须破解的课题。

第二,基金运行压力持续增大。一方面,随着人口老龄化进程加快、医疗技术快速发展以及群众就医需求的不断释放,医保基金支出呈现刚性增长态势,基金收支平衡面临长期压力。根据2025年的市级社保基金预算草案,虽然当年预计略有结余,但支出增幅已非常接近收入增幅,长期来看平衡压力巨大。另一方面,欺诈骗保手段不断翻新、花样迭出,隐蔽性、专业性更强,传统的监管方式面临挑战,对我们的监管智慧和技术能力提出了更高要求。

第三,改革攻坚任务依然艰巨。医保领域的改革已进入深水区,剩下的都是难啃的"硬骨头"。支付方式改革虽然取得了阶段性成效,但在精细化管理、医疗机构协同、价值医疗导向等方面还有很长的路要走。集中带量采购在实现"降价"目标的同时,如何更好地协同"保供、保质、保临床使用",确保改革红利真正惠及于民,需要持续探索。多层次医疗保障体系建设尚不平衡,商业健康保险、慈善捐赠等补充渠道的作用还未充分发挥,难以有效化解高额医疗费用风险。

第四,服务能力与群众期待尚有差距。"智慧医保"建设虽然起步良好,但"数据烟囱""信息孤岛"现象在一定程度上仍然存在,数据共享协同机制不畅,制约了大数据在精准管理、智能监管、个性化服务等方面的深度应用。基层医保经办服务能力存在短板,部分工作人员政策不熟、业务不精,服务意识有待加强,"门好进、脸好看、事难办"的现象偶有发生,与群众"一次办好"的期盼还有距离。

这些问题,既是挑战,也是我们下一步工作的着力点。全市医保系统必须正视问题、直面挑战,以刀刃向内的勇气和自我革命的精神,采取更加有力的措施,逐项加以解决。

三、展望未来,精准发力,奋力谱写医保新篇章

同志们,第四季度的冲锋号已经吹响,全年工作已到"收官"之时。完成年度目标任务,既是一场硬仗,也是一项必须完成的政治任务。全市医保系统要立即行动起来,对照年初确定的目标任务,逐项梳理盘点,查漏补缺,倒排工期,挂图作战,确保各项工作圆满收官、再结硕果。重点要抓好以下几个方面:

第一,始终坚持党建引领,筑牢事业发展的政治根基。医疗保障是重大的民生工作和政治工作。要始终把党的政治建设摆在首位,持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。要将党建工作与业务工作深度融合,把党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用体现在攻坚克难、服务群众的第一线,确保医保工作的正确政治方向。要扎实开展党纪学习教育,加强廉政风险防控,打造一支政治过硬、业务精湛、作风优良的医保铁军,为医保事业高质量发展提供坚强组织保证。

第二,全力冲刺参保扩面,夯实全民医保的覆盖基础。参保扩面工作决不能有丝毫松懈。要紧盯目标任务,对标对表,压实责任。要从"广覆盖"向"准覆盖"转变,利用大数据技术精准识别未参保、断保、漏保人群,实施"点对点"精准动员。要特别关注高校毕业生、农民工、灵活就业人员等重点群体,创新宣传方式,简化参保流程,确保应保尽保、不落一人。同时,要建立健全参保缴费长效激励约束机制,探索与个人信贷、社会荣誉等挂钩,提高群众连续参保的积极性和主动性,确保参保率不仅稳得住,而且质量高。

第三,坚决守护基金安全,擦亮人民群众的"放心钱"品牌。基金安全是医保工作的生命线,是不可触碰的"高压线"。要继续保持打击欺诈骗保的高压态死,坚持"零容忍"态度,做到有案必查、违法必究。要大力推进监管方式创新,加快建设全市统一的智能监审系统,运用大数据、人工智能等技术手段,实现对医保基金使用的全流程、全场景、全链条智能监控和实时预警。要健全社会监督机制,畅通举报奖励渠道,营造"不敢骗、不能骗、不想骗"的社会氛围。同时,要加强对定点医药机构的协议管理和考核评价,引导其回归公益属性,规范诊疗行为。

第四,强力