在县卫生服务中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话

在县卫生服务中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全中心医保自查自纠存在问题整改工作部署会议。参加今天会议的是我们中心的全体在岗工作人员,可以说,这是一次覆盖全员、事关全局的重要会议。会议的主题非常明确,就是针对我们中心前期医保自查自纠工作中发现的问题,进行全面的通报、深入的剖析,并对下一步的整改工作进行系统性、决定性的部署。召开这次会议,既是贯彻落实国家和自治区关于加强医保基金监管最新指示精神的必然要求,也是我们中心自我净化、自我革新、走向高质量发展的内生需要。

同志们,我们必须清醒地认识到,2026年是国家医疗保障事业法治化、规范化建设的关键之年。今年以来,从国家到地方,医保基金监管的力度前所未有,制度的笼子越扎越紧。国家层面强调,医保基金监管已经进入"最严时代"监管手段正朝着智能化、精准化、常态化方向全面升级。特别是今年4月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》以及首次向社会公布的《医疗保障法草案》,都清晰地向全社会、向我们每一家医疗机构、每一位医务工作者释放了强烈的信号:医保基金是碰不得的"高压线",合规执业是不可逾越的"生命线"。

在这样严峻的大背景下,我们中心本着对人民负责、对事业负责的态度,主动开展了医保自-查自纠工作,并聘请了第三方专业团队协助我们进行深度排查。然而,今天我必须沉重地告诉大家,自查的结果不容乐观,暴露出的问题令人警醒,甚至触目惊心。刚才,相关部门已经通报了第三方专业团队的排查报告和我们近期在医保工作中发现的具体问题。这些问题集中暴露在临床诊疗、医保结算、病历书写、项目准入等几个关键环节,可以说,医保管理的"神经末梢"普遍存在短板与不足。

下面,我将结合通报的情况,对这些问题及其根源做进一步的剖析,希望大家认真听、认真记,更要对照反思、引以为戒。

第一,在临床诊疗行为上,存在着"不规范"的顽疾。部分医务人员对医疗服务标准和诊疗规范的理解和执行存在偏差,为了追求所谓的"治疗效果"或图一时便利,出现了过度检查、过度治疗的现象。比如,对于一些常见病、多发病,本可以通过常规检查确诊,却开具了不必要的高精尖检查项目;再比如,一些辅助性、非必需的药品耗材使用过多,不仅加重了患者负担,更直接侵蚀了宝贵的医保基金。这些行为,往小了说是专业能力不足、责任心不强,往大了说就是对医保基金安全和人民群众利益的漠视。

第二,在医保结算环节上,存在着"不合规"的漏洞。这是此次自查发现问题的"重灾区"。主要表现为重复收费、串换项目、超范围收费等多种形式。什么是重复收费?举个例子,我们在收取了某项手术治疗费用的同时,又把本应包含在手术项目内的心电监测、常规换药等作为单独项目再次收费。什么是串换项目?就是把医保目录外的药品或诊疗项目,伪装成目录内的项目进行申报结算。这些看似是操作层面的"小聪明",实际上是典型的欺诈骗保行为,是我们绝对不能容忍的。

第三,在病历文书书写上,存在着"不严谨"的风险。病历是记录诊疗行为、支撑收费项目合法性的核心法律文书。但是,我们的自查发现,部分病历存在诊断依据不充分、诊疗计划不明确、治疗过程记录不完整、医嘱与执行记录不符等问题。一份不规范、不严谨的病历,在医保智能审核和飞行检查的大数据筛查下,很容易被判定为"无据可依",进而被认定为违规。这不仅会导致医保拒付,甚至可能引发行政处罚,给我们中心和个人带来难以估量的损失。

第四,在项目准入和费用录入上,存在着"不清晰"的乱象。对于哪些项目可以收费、收费标准是多少、内涵是什么,一些科室和人员概念模糊,执行随意。更有甚者,在计费录入环节,由于责任心缺失,导致项目录错、数量录错,造成了事实上的违规收费。这些问题看似是小事,但"千里之堤,毁于蚁穴",正是这些日常工作中的疏忽和不规范,构成了我们中心医保管理的巨大风险隐患。

同志们,问题摆在面前,我们不能回避。我们更要深刻反思这些问题背后的根源。我认为,主要有四个方面:一是思想认识不到位。部分同志依然抱着侥幸心理和麻痹思想,没有从政治高度和民生高度深刻认识到医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱",没有真正把维护基金安全当作自己义不容辞的责任。二是制度流程有缺陷。虽然我们有一些规章制度,但在执行层面存在流程不闭环、责任不清晰、监管不到位的短板,制度的刚性约束力没有得到充分体现。三是监督管理不严格。日常的监督检查失之于宽、失之于软,对于发现的问题往往是"高高举起、轻轻放下",没有形成有效震慑。四是学习培训跟不上。对于日新月异的医保政策法规、医疗服务标准,我们的学习培训还停留在表面,没有做到入脑入心,导致在实际工作中"凭经验、凭感觉",而不是"凭政策、凭规范"。

面对如此严峻的形势和深刻的教训,我们已经没有任何退路。我们必须提高政治站位,痛定思痛,以壮士断腕的决心和刮骨疗毒的勇气,全面打响问题整改的攻坚战。医保基金是维系整个医疗保障体系可持续发展的生命线,关乎每一位参保群众的切身利益。守护好这笔钱,是我们作为公立医疗机构必须承担的社会责任和法律义务。我们中心的每一位员工,都必须时刻绷紧医保基金安全这根弦,要像爱护自己的眼睛一样爱护医保基金。决不能因为我们工作中的一个疏忽、一个错误,让人民群众的"救命钱"受到一分一毫的损失。

这次自查自纠和专项整改,对我们来说,既是一次严峻的考验,更是一次宝贵的契机。我们要借此机会,对我们以往的临床医疗行为和医保管理工作进行一次彻底的"大扫除"、"大体检",坚决把问题整改到位,把制度漏洞堵住,把合规意识树牢,从而推动我们中心的管理水平和服务质量迈上一个新的台阶。

为了确保此次整改工作能够取得实效,经中心研究决定,提出以下四项明确要求。这既是工作部署,也是铁的纪律,各科室、全体工作人员必须不折不扣、全面贯彻执行。

一是要狠抓问题整改,确保责任落实无死角。针对通报的问题清单,各临床科室和相关职能部门必须主动认领、对号入座。要立即行动起来,建立详实的整改台账。这个台账不能是"糊涂账",必须明确每一个问题的具体表现、责任科室、责任人、整改措施、完成时限和验收标准。科室负责人作为第一责任人,要亲自挂帅、靠前指挥,把责任层层分解到岗、压实到人。我们要实行"销号制"管理,问题整改完成一个,核查销号一个,务必做到问题见底清零、整改闭环到位,决不能避重就轻、敷衍了事,更不能留下任何隐患。

二是要开展自查复盘,筑牢源头管理第一道防线。问题整改固然重要,但更重要的是要防止新问题的产生。因此,所有科室都要以此次整改为契机,对照各自的岗位职责,立即开展一次全覆盖、无死角的自查复盘行动。要逐份核查病历,看病历书写是否规范、诊疗逻辑是否清晰;要逐个梳理诊疗项目,看项目收费是否存在分解、串换、超范围等问题;要逐项核对收费明细,看费用录入是否准确无误。要通过这次彻底的复盘,严格规范从医生开单、护士执行,到计费录入、审核复核的全流程。我们要努力做到,将医保违规的风险消灭在萌芽状态,从源头上防范和杜绝各类苗头性、倾向性问题。

三是要压实主体责任,构建齐抓共管的联动格局。医保基金安全从来都不是某一个部门或某一个人的事,而是我们全中心共同的责任。从今天起,我们要进一步明确,各科室负责人就是本科室医保基金安全管理的第一责任人,必须从严从紧抓好科室内部的管控。要进一步细化科室内各岗位人员的医保责任分工,让每一位医生、每一位护士、每一位收费员都清楚自己的岗位职责和合规要求。我们要打破部门壁垒,引导全员各司其职、各负其责,同时又要加强临床