乡村振兴视域下健康扶贫战略转型及接续机制研究

乡村振兴视域下健康扶贫战略转型及接续机制研究

党的十九届五中全会明确指出，2020年是我国脱贫攻坚战决胜之年，2021年是巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接的起步之年。乡村振兴是新时代做好"三农"工作的现实需求，要切实做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接各项工作，让脱贫基础更加稳固、成效更可持续。扶贫工作的重点和难点在于健康扶贫，未来稳定和巩固健康扶贫成效的难度依然较大，需要面对减少因病致贫存量和预防因病返贫增量的双重压力。2018年中共中央、国务院印发的《关于实施乡村振兴战略的意见》和《乡村振兴战略规划（2018-2022年）》均提出要加快推进健康乡村建设，筑牢贫困地区乡村振兴健康基石，努力让贫困人口走向共同富裕之路。因此，完善健康扶贫接续机制是夯实乡村振兴健康建设的重要抓手和实施乡村振兴战略的必要途径。健康扶贫是推进健康中国建设的内在要求，是实现第一个百年奋斗目标的底线任务和标志性指标。自健康扶贫工程实施以来，国家相继出台《关于实施健康扶贫工程的指导意见》（2016年）、《健康扶贫工作考核办法》（2016年）、《健康扶贫工程"三个一批"行动计划》（2017年）等一系列政策文件，围绕贫困人口"基本医疗有保障"的目标，积极落实精准扶贫基本方略，健康扶贫政策措施落地生效。厘清健康扶贫与乡村振兴的逻辑关系，推动健康扶贫与乡村振兴战略形成相互支撑、相互融合、有机衔接的良性互动局面，是从根本上改善贫困地区发展状况的制度保障、巩固脱贫攻坚战略成效和顺利实现"两个一百年"奋斗目标的重要保证。因此，本文旨在剖析我国现行健康扶贫的治理困境，厘清乡村振兴与健康扶贫的内在机理，探讨新时代健康扶贫战略转型和乡村振兴战略"五个振兴"在健康扶贫接续机制中的基本内涵，以期为推动健康扶贫与乡村振兴战略有机衔接、确保健康扶贫工程全方位可持续发展提供政策建议。

一、健康扶贫政策推进与成效我国健康扶贫政策发展历经初步萌芽期（1979-2000）、基本探索期（2001-2014）和发展成熟期（2015至今）3个历史演进阶段，基本形成了相对完整的健康扶贫制度体系，为脱贫攻坚工作提供了丰富的理论依据。①2016年6月，国家卫生计生委等15个部门联合发布了《关于实施健康扶贫工程指导意见》（国卫财务发〔2016〕26号），全面推进和落实健康扶贫工作，以保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫。之后相继出台了《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》《关于印发健康扶贫三年攻坚行动实施方案的通知》等文件，健康扶贫顶层设计总体思路、基本框架和重点任务逐步明确，政策措施保障力度也不断加强。②我国健康扶贫政策分为供给型、需求型和环境型3类，形成以供给型政策为主体、需求型和环境型政策相互促进的新发展格局③，构建了我国多元协作和竞争新优势的战略抉择，协同促进健康扶贫可持续发展。

1.制度保障和费用保障相结合，让贫困人口"看得起病"2017年国家卫计委等部门联合印发了《关于印发农村贫困人口大病专项救治工作方案的通知》（国卫办医函〔2017〕154号），通过开展农村贫困人口大病专项救治工作，有效解决了相关病种医疗救治需求，降低了贫困患者费用负担，建立完善了农村贫困大病患者医疗救治及保障的工作机制。通过不断整合完善医疗保障政策和财政兜底保障政策，充分发挥救治政策叠加效应，贫困人口医疗保障更加全面，救治覆盖率大幅提升，大病专项救治病种范围不断扩大且费用不断降低，极大程度减轻了大病患者、贫困人口的医疗负担。尤其大病专项救治的个人自付比例从2016年的35.8%下降至2020年的8.2%；次均总费用也从2016年的1.2万元下降至2020年的0.36万元（图1）。④

2.精准识别和分类救治相结合，让贫困人口"看得好病"2017年，国家卫计委等部门联合印发了《健康扶贫工程"三个一批"行动计划》（国卫财务发〔2017〕19号），要求对患有大病和长期慢性病的贫困人口实行分类分批救治，将健康扶贫落实到人、精准到病，推动健康扶贫工程深入实施。采取一地一策、一户一档、一人一卡，精准到户、精准到人，突出重点地区、重点人群、重点病种，增强健康扶贫的针对性和有效性。截至2020年9月30日，贫困患者累计1298万户（1960万人），已经救治或管理1256万户（1942万人），救治比例99.1%，惠及4552万贫困人口。⑤按照"三个一批"分类管理的原则，已有444万人接受大病集中救治，1202万人接受慢病签约管理，143万人接受重病兜底保障，救治比例均达99.0%⑥，贫困人口医疗负担大大减轻，健康扶贫工程成效显著。

3.资源下沉和分级诊疗相结合，让贫困人口"看得上病"积极落实《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》，按照"填平补齐"原则，实施贫困地区县级医院、乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，构建三级联动的县域医疗服务体系。根据2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的总体要求，我国不断加强统筹协调和资源整合，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，2016-2020年贫困人口在县域内救治比例呈线性上升趋势，2020年县域内就医的比例已经接近90%（图2）。⑦基本构建了布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系，同时基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立起符合国情的分级诊疗制度。

二、健康扶贫治理困境2020年我国脱贫攻坚战取得全面胜利，创造了减贫治理的中国样本，为全球减贫事业作出了重大贡献。其中，健康扶贫工程按照脱贫攻坚战"两不愁、三保障"的要求，努力让贫困人口"看得起病、看得好病、看得上病"，不断提高医疗卫生服务能力和水平，取得了显著成效。然而，截至2019年底，全国未脱贫的建档立卡户共98万户（266万人），其中因病致贫返贫贫困户37.5万户（96.8万人），占比38.4%，2016-2019年，因病致贫返贫始终保持在40%左右的水平⑧，因病致贫、因病返贫比例仍相对较高，健康扶贫仍是政府工作重点。因此，理解健康扶贫的长期性、艰巨性和复杂性，深入探讨当前健康扶贫的治理困境，对保障健康扶贫可持续性和脱贫成果稳定性以及统筹推进乡村振兴意义深远。

1.政策统筹机制长效性不足自健康扶贫工程实施以来，我国聚焦贫困人口"基本医疗有保障"的任务目标，始终坚持中央统筹、省负总责、市（地）县抓落实管理体制，建立卫生健康部门牵头、高效协作、稳步推进、责任明确、动态监测、社会参与的工作机制，形成齐抓共管的良好工作局面。然而，有关部门对健康扶贫工程的紧迫性和艰巨性认识仍显不足，对基层健康服务能力、卫生人才队伍建设、医药卫生体制改革以及建立与健康中国紧密相关的中国特色基本医疗卫生制度的中、长期规划的关注度不够。贫困居民因病致贫返贫率仍相对较高，乡村医疗卫生服务资源的可及性与可达性水平依旧较低，导致贫困居民健康脆弱性较高。⑨同时，多数健康扶贫策略前瞻性不强，健康扶贫制度建设规划和战略目标与实践层面模糊性较强，政策执行效率不高。健康扶贫缺乏统筹把握实现路径的连续、稳定和可持续性，推动健康扶贫工程向纵深和更高阶段演进后继乏力。

2.多元协同治理格局系统性不强健康扶贫是一项系统性工程，依赖众多政策合力发挥带动效应。党的十八大以来，党和国家作出一系列重大部署和安排，高位推动部门协作，纵深推进健康扶贫协作机制、推进机制以及动态监测机制稳健运行，发挥协同优势构建以政府为主导、市场和社会力量互为支撑的大扶贫格局。然而，现有的健康扶贫政策衔接度、深度整合力度不够，偶有政策博弈和政策冲突现象⑩；政府各部门帮扶措施零散、帮扶政策碎片化现象也较突出{11}；且现行的健康扶贫政策体系仅笼统提出要发挥社会力量在健康扶贫工程中的作用，但无具体政策措施依就实施{12}，限制了社会资本及民间力量支持健康扶贫工程的积极性。此外，健康资源配置上的"虹吸效应"也将健康资源效能置于不断散溢或治理收益递减的状态。{13}

3.考核评估机制科学性不高严格的考核评估制度是打赢脱贫攻坚战的重要保障。我国将健康扶贫纳入省级党委政府脱贫攻坚成效考核内容，建立健康扶贫全程动态监管机制和常态化考核评估机制，结合政治背景、资源、技术及管理成本对健康扶贫工程进行综合评估，确保健康扶贫工作落地有声。但目前，贫困人口、地方政府及其上级政府之间仍呈繁乱复杂的动态博弈关系，尤其存在治理消极腐败、组织退耦、策略性健康扶贫、个体利益与公共利益矛盾等掣肘难题，对健康扶贫工程推进形成明显的"遏阻效应"{14}。此外，健康扶贫工程成效评估体系的时变性特点也会造成贫困地区健康扶贫行动的"边际钝化"{15}。健康扶贫常态化督导检查工作机制的形式大于内容，对贫困地区健康扶贫工程的开展情况进行不定时抽查也较为缺乏。

三、乡村振兴视域下健康扶贫战略转型我国脱贫攻坚战的重心已从消除绝对贫困转向消除相对贫困，面对相对贫困治理出现的新问题和新矛盾，中国贫困治理模式将迎来前所未有的改革创新，健康扶贫也将迎来更高层次的战略转型。{16}如何理解新时代背景下我国健康扶贫的战略转型和长效机制是现阶段健康扶贫工程亟待研究的问题。乡村振兴视域下健康扶贫战略应在巩固前期脱贫成果的基础上，循序渐进地构建更为完善的政策体系，形成更为稳定的可持续发展的长效机制，全面推进后扶贫时代健康扶贫的转型升级，全力推动健康扶贫与乡村振兴战略的有机衔接。

1.健康扶贫与乡村振兴的内在机理：基于战略网络超循环观当前正处于脱贫攻坚与乡村振兴的历史交汇期和衔接期，明确健康扶贫与乡村振兴的内在机理，准确把握乡村振兴背景下健康扶贫的战略转型路径，是实现健康扶贫与乡村振兴战略有机衔接和叠加效应最优化的必要基础。战略网络是各个相关结点通过耦联形成的一个网络循环系统。超循环模型是各结点功能耦合作用下所构成的循环圈，能实现系统稳定地自我优化。{17}基于战略网络的超循环观强调系统在自我维持和自我创造的自组织过程中，通过主动调节各个结点功能，再生产出新的结构、功能的战略网络，促进自身不断进化。{18}本文借鉴战略网络超循环观的思想，提出健康扶贫与乡村振兴的内在机理（图3）。健康扶贫通过政府统筹、社会多元参与、市场协同促进以及民众自扶等自我维持、自我优化手段使贫困人口真脱贫、脱真贫，到2020年贫困地区全部实现"两不愁三保障"，实现人人享有基本医疗保障。乡村振兴与健康扶贫战略之间具有政策延续性，健康扶贫是乡村振兴的健康基础和必要前提，乡村振兴是健康扶贫的巩固和深化。建设健康乡村是实现两项战略目标的有效路径，要紧紧围绕健康乡村建设目标，推进健康扶贫与乡村振兴战略高效贯通融合。面对资源、机会以及能力水平等致贫因素，通过政府顶层设计、社会多方参与、市场调节开发及民众自身协力和超循环模型功能耦合及其自循环、自我优化的特点协力消除贫困隐患，稳步提升贫困人口的健康可行能力和疾病应对能力，进一步巩固脱贫攻坚和乡村振兴两大战略成果。

2.战略宗旨：后扶贫相对贫困治理的可持续发展构建相对贫困治理体系长效机制，秉持全民享有"公平正义"健康权利的战略宗旨，在巩固脱贫攻坚成果的前提下逐步由绝对贫困标准过渡到相对贫困标准，实现与党的十九大报告两个阶段目标提出的解决发展不平衡不充分问题的战略结合。进入相对贫困治理的后扶贫时代，健康扶贫工程应实现"以治病为中心"向"以人民健康为中心"的转变，更加关注医疗卫生资源供给的优质性和全社会享受健康资源配置的公正性问题，立足于解决人民日益增长的健康需要与医疗卫生资源不均等之间的矛盾。同时，后脱贫攻坚时代我国贫困治理要构建一体化的反贫困制度体系，将相对贫困治理与绝对贫困治理统筹兼顾，实现反贫困事业向纵深发展。{19}可通过建立健全制度保障，构建产业培育、能力建设、人文发展、心理服务等联动机制{20}，推动减贫战略和工作体系平稳转型，推进相对贫困治理可持续发展。

3.战略体系：构建多元立体的健康乡村制度体系构建全方位、多理念、多阶段的健康乡村制度体系，将更多政策、资金、人才等向贫困地区和偏远农村倾斜，是维护贫困人口健康权益，筑牢贫困地区乡村振兴健康基础，解决相对贫困走共同富裕道路的向心选择。深入挖掘乡村战略"五大振兴"的健康内涵，加强扶贫政策"上游干预"，综合研究当前健康乡村建设中的机构布局、服务项目、产业投资、资源开发、人才培育、健康帮扶等战略体系，从关注"生存需求"到关注"平衡发展"，探索"直接扶"到"间接扶"的体系衔接。建立多路径健康保障网，立足乡村健康事业全面发展，全力推进健康乡村建设，筑牢乡村振兴战略下一体化的反贫困制度体系。完善健康服务体系建设、促进健康产业经济投入、规范健康生态开发利用、构筑健康人才引留长效机制等{21}，为乡村振兴奠定良好基础。4.战略目标：全生命周期高质量健康服务供给把人民健康放在优先发展战略地位是实现"两个一百年"奋斗目标的必然选择。立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的高质量健康服务，是满足人民日益增长的健康需求的必由之路，是建设健康中国"共建共享"的基本路径和"全民健康"的战略目标。{22}健康扶贫是推进健康中国建设的内在要求，应着眼于树立"大卫生""大健康"理念，实现"被动扶"到"主动兴"的转变。深化供给侧结构性改革，补齐贫困地区医疗卫生资源短板、服务能力短板和健康促进短板{23}，扎实推进健康扶贫工程与医药卫生体制改革、健康教育体系建设等有效结合，全民健身和全民健康深度融合的政治保障，实现贫困人口与其他人口同等享有全生命周期高质量健康服务，共建共享健康中国。四、乡村振兴视域下健康扶贫接续机制多视角识别贫困地区健康扶贫政策执行中存在的偏差问题、多维度剖析相关扶贫政策贯融问题是实现健康扶贫接续机制的应有之义。通过全面推进健康产业、健康生态、健康文化、健康组织、健康人才对口衔接乡村振兴战略的"五个振兴"，筑牢后脱贫时代一体化的反贫困制度体系，全面提高贫困地区服务能力，推动卫生健康事业和生命健康产业高质量发展，更好地满足贫困人口基本医疗卫生服务需求与健康服务多样化、品质化、个性化需求（图4）。

1.健康产业衔接产业振兴，激发健康扶贫内生动力产业振兴是健康扶贫的物质基础，全面振兴大健康产业是改善贫困人口生存和健康状况、刺激健康扶贫内外经济发展动力的基本保障。第一，将健康产业纳入我国乡村振兴战略总体规划，加强乡村卫生健康供给侧结构性改革。不断完善健康产业顶层设计，细化健康扶贫产业政策，结合乡村自然资源、地理环境、交通网络实际情况，统筹规划扩容与提质并重的健康乡村产业综合体系。第二，扎实推进远程医疗服务及"互联网+健康扶贫"应用试点项目，推动贫困地区发展智慧医疗、移动医疗等新技术新业态，全力补齐乡村卫生健康短板，为贫困人口提供健康教育、疾病预防、慢病管理、分级诊疗、康复指导等全方位全周期的卫生健康服务。第三，激发各地因地制宜创新健康扶贫形式和途径，加强多双边区域块信息交流与服务，挖掘地方特色产业，发展声誉良好、产品原创、历史悠久特色产品，推出具有广泛社会影响力的健康扶贫公益品牌项目，形成健康乡村产业点、线、面全方位立体化发展新格局。{24}第四，引导社会资本积极参与，并与地方政府合作设立健康产业发展基金，通过与相关特色产业脱贫、劳务输出脱贫等措施的衔接，构建多层次、多维度、全覆盖的健康扶贫发展体系。

2.健康生态衔接生态振兴，推进健康扶贫提质导向生态振兴是健康扶贫事业发展的绿色基础，稳定的生态系统是保障贫困人口基本生存条件和健康发展的重要前提。以整治贫困地区人居环境为契机，构建大健康生态体系，探索一条生态优先、绿色发展的高质量发展之路，聚力提升贫困人口健康素养与生态的协调发展。第一，将健康融入城乡规划、建设、治理全过程，综合治理大气污染、地表水环境污染和噪声污染，全渠道、多形式开展卫生健康知识普及活动，积极倡导贫困人口健康生活方式与行为。第二，稳步推进农村厕改与农村危房改造结合项目，提升农村饮水工作进程，全面提升水环境治理水平，实现水生态环境治理系统工程绿色化发展。第三，多维创新引领乡村产业重构，通过技术与制度的有机融合，落实落细耕地保护制度，促进农业乡村生产原动力的可持续发展。第四，构建乡村生态治理体系机制，完善生态振兴战略的运营机制、评估与监督机制以及参与机制，引导全社会合力形成共谋、共建、共管、共享的健康生态理念，让贫困人口以"当家人"姿态积极主动地投入到乡村生态环境治理全过程。

3.健康文化衔接文化振兴，促进人口健康高质量发展"扶贫先扶智，治病先治愚"，要坚决破除素质贫困和精神贫困。文化振兴是健康扶贫的精神基础，因此亟须转变"济贫式"扶贫思路和"输血式"扶贫方式，注重扶贫与扶志、扶智相结合，提升贫困人口脱贫意识与脱贫能力，促进贫困人口心理健康、精神纯洁。第一，创设支持性环境体系，分类指导、分众施策、分级负责使健康教育活动进乡村、进家庭、进学校，畅通诉求表达渠道，创新方式、推陈出新地引导贫困人口积极主动参与健康扶贫文化建设，合力营造健康有序的文化环境，全面推进"将健康融入所有政策"，改善贫困地区居民的日常学习、工作和生活习惯，提高贫困人口综合素质。第二，明确各政府部门职责，厘清各类服务对象健康教育干预重点，以贫困人口的现实需求为靶点提供个性化知识服务，制定合理、可及、有效的知识体系落实贫困地区健康促进三年攻坚行动计划，将乡村健康教育工作细致落地。第三，引导贫困人口树立主体意识，发扬自力更生精神，营造浓厚的"我要脱贫"文化氛围，强化健康扶贫舆论宣传，前移健康扶贫关口、提升贫困人口健康素养水平。

4.健康组织衔接组织振兴，提升健康扶贫韧性组织振兴是乡村振兴的政治基础，建设健康有序的组织环境是实现健康扶贫的根本保证。第一，坚决落实投入政策，整合健康扶贫资源，动员全社会力量主动参与，尤其要充分发挥城市大型公立医院在信息技术、人才、设备等方面的优势，与贫困地区医疗卫生机构建立医疗联合体，加速医疗资源纵向无障碍流动，实现"输血式"帮扶向自我强化的"造血性"帮扶发展。第二，加强基层党组织队伍建设，发挥基层党组织在健康扶贫政策制定、执行及评估主体间相互协调和同向发力的先锋作用，始终坚持人民至上的发展理念，统筹做好资金安排、政策衔接、项目落地、人力调配、推进实施等工作，牢牢把握乡村建设发展方向，确保健康扶贫政策落地生根。第三，明确政府部门职责，强化健康扶贫攻坚责任制，遵循"部门联动、公众参与、自我约束、自我管理"原则，坚持严管和厚爱相结合、激励与问责并重，开展健康扶贫领域作风问题专项治理工作，强化监测督导作用，使乡村社会充满活力、安定有序，积极融入健康中国战略。

5.健康人才衔接人才振兴，续接人才"引育用管服"政策保障体系实施乡村振兴战略，必须破解人才制约瓶颈，加速乡村人才振兴建设，强化人才综合培养，打造一支听党指挥能打胜仗的人才队伍，是实现"人财物产供销"良性循环的必要抓手。第一，着眼贫困地区高等医学教育改革发展，增加贫困地区特别是连片特困地区医学院校和医学类专业招生计划比例，为贫困地区免费培育农村高职（专科）医学生，补足贫困地区村卫生室和乡镇卫生院人才缺口。第二，制订优惠政策措施，鼓励实行县招县管镇用的管理模式，吸引优秀医务人才到贫困地区服务，探索基层医务人才激励机制，在医务人员职称晋升、教育培训、薪酬待遇等方面给予适当倾斜，激发基层组织创新活力。第三，依托国家临床医学研究中心和协同研究网络平台，利用贫困地区现有机构建立示范基地，分级培训，规范技术应用，尤其要深入开展中医药适宜技术推广应用工作，提高基层医务人员专业水平。第四，发挥农业科技人才推动农业绿色繁荣发展的骨干作用，不断创新绿色生态可持续发展路径，推行绿色生产方式，提高乡村农业生产效率，保证农产品的量与质，从而减轻贫困人口的经济压力。

注释：①{16}郑继承.中国健康扶贫的逻辑演进与新时代战略转型研究[J].云南社会科学，2020(5).②{22}{23}中国人口与发展研究中心.中国健康扶贫研究报告[M].北京：人民出版社，2019：6，7，7.③{12}王高玲、刘军军.政策工具视角下健康扶贫政策的文本量化研究[J].卫生经济研究，2019(12).④⑤⑥⑦⑧数据来源见：中国人口与发展研究中心.全国健康扶贫数据监测报告（2016-2020）[R].2020.⑨{14}张敏、张淑娥、贺景平等.我国健康扶贫治理评述：实践、逻辑及原则[J].华西医学，2019(12).⑩付玉联、谢来位.健康中国战略背景下的健康扶贫政策研究[J].卫生经济研究，2019(9).{11}陈湘清、邓光辉.健康扶贫政策实施效果评估研究--基于对邵阳市的调查[J].湖南行政学院学报，2018(3).{13}翟绍果.健康贫困的协同治理:逻辑、经验与路径[J].治理研究，2018(5).{15}帅昭文.人力资本提升视角下扶贫工程成效评估体系的"光环效应"--以教育扶贫和健康扶贫为例[J].华南师范大学学报(社会科学版)，2019(6).{17}曾国屏.超循环自组织理论[J].科学技术与辩证法，1988（4）.{18}李焕荣.基于超循环观的战略网络进化过程研究[J].科技管理研究，2007(8).{19}李迎生.后脱贫攻坚时代构建一体化的反贫困制度体系[J].中国特色社会主义研究，2020(3).{20}范和生、武政宇.相对贫困治理长效机制构建研究[J].中国特色社会主义研究，2020(1).{21}{24}郑玮、董葱、黄志辉等.卫生健康经济视域下健康乡村建设现状及发展对策[J].中国公共卫生管理，2019(5).责任编辑：陈艳华（本文发表于《中国特色社会主义研究》杂志2021年第2期）