市医保局2019年工作总结和2020年工作计划

市医保局2019年工作总结和2020年工作计划

市医保局2019年1月15日挂牌成立，核定行政编制12人，事业编制27人，目前实有行政人员9人，事业人员24人。组建以来，在泰安市局和新泰市委市政府坚强领导下，主动克服人员少、任务重等困难，以人民健康为中心，以改革创新为动力，充分发挥医保"大保障"作用，破解人民群众看病问题，服务经济社会高质量发展，多项工作取得阶段性显著成绩，得到党委政府充分肯定和人民群众广泛好评。

一、扩大"覆盖面"，推进全民医保。围绕"人人享有基本医疗保障"目标，突出断保人员和未成年人，实施全民参保计划。2019年，居民参保1022835人，同比增长0.22%；职工基本医疗保险参保151432人，基金收入43660万元，完成预算102.1%，同比增长5.7%；职工生育保险参保121206人，基金收入3270万元，完成预算105.9%，同比增长28.9%。

二、改革支付方式，合力控费。实行医保付费总额控制，强压力，增动力，激励定点机构主动控制费用。推进单病种管理，控制单病种费用，单病种付费数量105种，32个定点机构单病种结算金额1398万元。落实定点卫生院和卫生室居民医保普通门诊按人头付费制度，推动分级诊疗。完善医用耗材支付办法，实行部分低值耗材限价、其他耗材分段支付，体现了"保基本"特性。

三、全面加强基金监管，重拳打击欺诈骗保。把维护基金安全作为首要任务，健全参保人员、医保医师、定点机构"三位一体"监管体系，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任,实施大数据智能监控，引入第三方监管，监管广度、深度、力度显著提升。强力开展打击欺诈骗保系列行动，检查定点医药机构2276家次，扣除违规费用73.54万元，暂停医保服务34家。依托政府信用平台，推送定点医药机构监管执法信息，形成了"守信联合激励，失信联合惩戒"的监管格局。强化医保医师管理，全年抽取病历30600余份，查处违规医院35家、违规医师268人，扣分676分。

四、落实招采、价格改革，减轻群众负担。全面完成2018年度药款清欠基础上，召开专题会议，建立奖惩机制，强化督导检查，2019年药款清欠工作取得显著成绩。结合推进"三医联动"，会同卫健、市场监管等部门，制定配套措施，精准测算数据，落实采购数量，积极推进国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。强化药品、耗材价格，医疗服务项目、医疗服务设施收费，药品耗材采购配送、结算管理等工作，落实价格信息监测、发布制度，着力解决价格"虚高"问题，减轻了群众负担。

五、严格落实政策，全力推进医保扶贫。坚持"参保"先行，加强与相关部门沟通协调，建立信息比对机制，及时核查、比对、标注贫困人口信息，辖区符合条件的21088人全部参保。强化政策落实，第一时间落实贫困人员基本医保、大病保险等待遇，全年报销99922人次，金额3382万元，大病保险报销294万元。创新服务方式，扩大门诊慢性大病定点范围，简化手续、程序，贫困人员可持门诊病历到就近医院随时申请。截止目前，30家医院认定门诊慢性病10195人。

六、扎实推进能力建设，提高医保工作水平。把能力建设作为迫在眉睫的紧迫任务和固本强基的长期任务，结合"不忘初心、牢记使命"主题教育，采取"请进来、走出去""学中干、干中学""学进去、讲出来"等方式，持之以恒狠抓干部队伍建设。树立"智慧"监管理念，主动与相关部门单位协调，建立电子数据共享、交换机制，强化了信息化、大数据对医保运行、管理和服务的支撑功能。新冠肺炎疫情防控期间，积极开展"互联网+"医保服务，方便参保人员就医购药，减少了人群聚集和交叉感染风险。编印《医疗保障经办服务办事指南(试行）》，梳理经办事项，再造工作流程，统一服务标准，扎实推进程序化、规范化和标准化建设，"线下线上"双轨经办,城区乡村一体化管理，经办水平和服务效能显著提升。树立"宣传力也是服务力，舆论力也是监管力"理念，坚持"最新政策快速发布，重点工作集中宣传，核心业务逐项解读"的思路，加大投入，丰富载体，强化社会宣传，为医疗保障各项工作营造了良好舆论氛围。

2020年是全面建成小康社会和"十三五"规划收官之年，又是"重点工作攻坚年"。面对新时代、新任务，市医保局将继续坚持以人民为中心，坚持目标导向、问题导向、效果导向、实干导向、责任导向，强化"大保障"理念，找准"大保障"定位，积极探索更具创新性和引领性的改革措施，补短板、强弱项、提质量，更加充分发挥"大保障"作用，服务人民群众生命健康和经济社会高质量发展。重点实施6项计划。

一是实施全民参保计划，强化基金征缴。聚焦重点乡镇、薄弱村居两大区域，突出老年人、未成年人和断保人员三大群体，继续加大政策宣传力度，提高群众政策知晓率和参保积极性。

二是实施民生福祉增进计划，高质量落实医保政策。按照统一部署，推进医保基金市级统筹，探索医保待遇清单管理制度，提高基金互助共济能力。做好职工医疗和生育保险合并实施改革，加快落实职工长期护理保险制度，增强制度整合效应。继续扩大异地就医直接结算覆盖面，扎实推进包括农民工和外地就业创业人员在内的各类人员异地就医住院费用直接结算。

三是实施医保基金健康运行计划，做好"收足""用好"两篇文章。一方面，继续完善政府、单位、个人分担机制和医保基金可持续筹资机制，扩面增量；另一方面，推行总额控制下以按病种付费为主的复合型支付方式，完善"结余留用、合理超支分担"机制，健全医保服务协议管理和医保医师备案、考核等制度，强化费用控制，用好宝贵资金。健全多部门联席会议制度，完善联动机制，壮大监管合力，持续加大基金日常监管力度。总结打击欺诈骗保专项行动经验，按照加大打击力度、加大