医保局2020年及十三五工作总结和2021年及十四五工作计划

医疗保障局2020年及十三五工作总结和2021年及十四五工作计划

2020年是实施"十三五"规划的收官之年，也是关系全面建成小康社会的一年。"十三五"期间，区医保局至2019年4月份成立以来，在市医疗保障局的业务指导下，紧紧围绕区委、区政府中心工作，始终以习近平新时代中国特色社会主义新思想为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，进一步创新工作思路、狠抓队伍建设，推动城乡居民医保参保缴费、打击欺诈骗保、民生工程等各项工作有力有序开展。现将2020年及"十三五"工作总结及2021年及"十四五"工作计划汇报如下：

一、2020年及"十三五"工作完成情况

（一）2020年工作总结

1.完成城乡居民基本医疗保险费征缴工作

（1）抓好城乡居民基本医保征缴。紧紧围绕区民生工程目标任务，进一步细化措施，采取多项措施扎实推进城乡居民基本医疗保险全覆盖，区医保局加强组织领导，认真组织实施，在筹资标准提高的情况下，加大对医保政策的宣传力度。2020年全区参保城乡居民基本医疗保险XX万人，参保率101.38%，连续两年完成目标任务。

（2）积极推进退役士兵医疗保险接续工作。区医保局积极与区退役军人事务局对接，掌握部分退役士兵参加医保的基础信息资料，把各项政策衔接、落实到位。在全市率先完成162名退役军人的医疗断缴年限审核认定，医疗核查率100%，为退役士兵医疗保险补缴工作打下了基础。

2.强化监管，确保医保基金安全运行

（1）持续开展打击欺诈骗保，不断强化基金监管。

一是强化打击欺诈骗保宣传。以打击欺诈骗保宣传为重点，在全区范围内采用多种方式向群众宣传医保政策以及欺诈骗保行为，努力营造全社会共同关注、打击欺诈骗取医疗保险基金行为的良好的舆论氛围。

二是发挥社会监督。组织全区140家定点医药机构签订维护医保基金安全承诺书，向社会各界郑重承诺，坚决抵制欺诈骗保行为。

三是加大监管力度。由区政府统一领导，成立区政府打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，以《XX区医疗保障基金监管工作实施意见》为工作目标，采取自查和抽查相结合的方式对全区140定点医药机构2018年-2020年度医保基金使用情况进行专项治理和自查自纠工作。发现违规医疗机构3家，退缴医保基金共12.47万，约谈整改1家、通报批评1家。

（2）加强协议管理，健全医疗保障基金安全防控机制

一是推进医保系统标准化和信息化建设。按照国家医疗保障局规定的总体要求，全面完成定点医疗机构和定点零售药店及其医保医师、医保护士、医保药师的信息编码维护工作，共269名医保医师录入在册。

二是加强协议管理。规范定点医药机构服务内容，全区5家镇卫生院、2家民营医院和57家定点零售药店，均签署了定点服务协议。

三是建立考核机制。加强定点医疗机构和定点零售药店管理，将"两定机构"服务质量纳入年度目标管理考核，并根据考核结果兑现续签医保定点服务协议。根据考核结果，将8家定点医药机构列为2020年重点管理对象。

3.织密保障网，保障民生福祉

一是强化政策宣传。大力宣传城乡医疗救助政策，利用微信、电子显示屏、公开栏等渠道，加强信息公开，接受群众咨询，不断扩大宣传效果。

二是细化救助措施。进一步完善XX区城乡医疗救助制度，出台《XX区城乡医疗救助实施办法》，进一步细化措施，明确救助范围、救助标准、救助程序等内容。

三是加强政策落实。落实贫困群众对象"一对一帮扶"工作，我区通过受理书面救助申请和一站式医疗救助已救助10户，累计救助2.9万元。2020年1月-9月实施医疗救助1381人次，发放医疗救助金294.61万元。资助困难群众参保8780人，支付救助资金219.50万元。

4.积极投入疫情防控总体战

一是落实医保服务。成立由局主要负责同志担任组长，分管同志任副组长,相关负责人为成员的"两个确保"全力开展疫情应对与救治医疗保障工作领导小组，对因受疫情影响，缴费人无法及时缴纳城乡居民基本医疗保险费的，放宽办理时限，实现"延期办",已为101名群众办理了2020年城乡居民医保。

二是做好集中隔离点工作。根据区新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控应急指挥部部署，区医保局作为救护防治组成员负责佳隐酒店集中隔离点具体工作。佳隐酒店集中隔离点建立以来，累计接收了212名隔离群众，区医保局以最实作风、最严纪律，全力开展隔离点各项工作，连续坚守50余天圆满结束隔离点工作任务，用实际行动确保关键时刻冲得上、顶得住、打得赢。

（二）"十三五"工作总结

1.落实政策，实现城乡基本医疗保险全覆盖

区医保局采取有效措施，强化医疗保险扩面征缴工作，参保覆盖范围扩大至全区城乡居民，通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升6个镇（街道）医保经办能力，以传统"纸媒"加"网媒"进行形式多样的政策宣传，让参保群众明白参保时间、程序和方式；同时，印制政策宣传资料，充分发挥社区网格优势，将宣传资料由网格员送到群众家里，尽力方便参保群众，提升医保政策的知晓度，从而促进群众自觉参保。2019年全区参保城乡居民基本医疗保险23.03万人参保，参保率为100%。2020年全区参保城乡居民基本医疗保险23.45万人，参保率101.38%，连续两年完成目标任务。

2.强化医保基金监管，维护医保基金安全平稳有效运行

进一步加大对医保定点医疗机构监管力度，坚决打击欺诈骗保行为，确保基金安全。组建区级打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导检查组，通过不发通知、不打招呼直插现场方式深入辖区各协议定点医药机构，两年来检查，对辖区140家，共组织检查40余次，有力震慑欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

3.扎实推进城乡医疗救助，保障民生福祉。

医疗救助职能从民政局划转来，区医保局主动与区民政局对接，认真了解全区医疗救助工作的基本情况，学习医疗救助工作的办理流程及工作中应注意的问题，进一步细化措施，制定经办服务流程，采取多项措施扎实推进城乡医疗救助和乡居民基本医疗保险民生工程。2019年，城乡医疗救助累计救助1534人次，发放救助资金320.68万元。2020年1月-9月实施医疗救助1381人次，发放医疗救助金294.61万元。

二、2021年及"十四五"工作计划

今后五年是实施"十四五"的五年，我局将以党的十九大报告精神和习近平总书记考察XX时重要讲话精神为指引，在区委、区政府的正确领导下，努力推动医疗保障事业发展取得新突破。

（一）进一步提高群众对医保政的知晓率性。继续加大传宣传力度，不断扩宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医疗保障队伍作用，重点突出报销比例、常见慢性病和特殊慢性病鉴定等医保政策，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。

（二）不断加大筹资工作力度，确保参保率巩固提高

做好2021年城乡居民基本医疗保险的征缴工作，引导城乡居民积极参保，落实特殊困难群众参保费用资助政策，确保特殊困难群众应保尽保，稳步提高城乡居民参保率。

（三）进一步落实医疗救助政策，积极完善医疗保障措施。加强与民政部门对接，精准识别特殊困难对象，实行动态管理，做好特殊困难群众住院救助和门诊救助应就尽救，确保完成民生工程目标任务。规范医疗救助审批程序，确保民生工作资金及时准确发放到人，同时加强发放监管工作，做到精准发放。

（四）加大力度打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

区医保局将进一步建加强定点零售药店的日常规范医保刷卡检查和对定点医院的日常稽核工作，确保医保基金合理使用、安全可控。加大对定点医疗机构违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为，充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺扇保的自觉性和主动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围，切实维护好区医疗保障基金运行安全。

（五）完善药品耗材采购制度和药品目录动态调整机制

开展药品带量采购，规范药品网采工作。建立完善医保药品目录动态调整机制，突出基本保障作为重点，把更多救命救急的好药纳入医保药品目录

（六）认真落实医疗保障政策，维护参保群众的利益。

严格执行省、市统一的医保政策，坚持公开、公正、公平的原则，到在政策上XX，在服务上为民、利民，确保医保各项政策不打折扣地落实到位，切实维护好参保群众的利益。