县-呼玛县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作安排

呼玛县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作安排

2019年是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年。一年来，我局坚持以人民为中心的发展思想，认真按照全省医疗保障工作的总体要求以"强基础、兜底线、抓改革、惠民生"为主线，深化医保改革，强化基金监管，加强基础建设，提升服务水平，着力解决群众反映强烈的突出问题。

一、重点工作开展情况

（一）稳步推进机构改革

2019年1月31日，医疗保障局正式挂牌成立；目前配备局长1人、副局长1人。县医疗保障局组建后，团结依靠原社会医疗保险局力量，有力推进本部门各项机构改革。

由于涉及6项职责的接转，我局先后多次召集骨干成员，深入研究，逐项对接，目前，各项改革对接工作已基本完成。

1、与县扶贫办、卫健局对接脱贫攻坚相关工作；

2、与县税务局对接城乡居民医疗保险征缴职责划转；

3、与县人社局对接职工工伤保险工作划转；

4、承接民政局的医疗救助工作；

5、承接县发改局药品和医疗服务价格管理；

6、承接韩家园林业局医保职能工作，于10月22日完成业务资料移交，10月29日完成基金划转，接收韩家园林业局医保账户结余资金2989万元。呼玛县驻韩家园医保工作站已正式开展医保业务服务工作。

（二）、全力落实医保扶贫服务工作

"因病致贫、因病返贫"是精准扶贫攻坚的重点和难点，是"两不愁、三保障"的重要环节。2019年我局将医保扶贫工作作为重点工作，强化医保政策宣传；支持帮助贫困人员参加医疗保险，实现法定人员全覆盖；逐步提高医疗保险待遇水平，助力参保贫困人员精准脱贫，不折不扣地将医保扶贫惠民政策落实到扶贫工作中。

利用各种方式加强医保扶贫政策的宣传，入户宣传率100%，贫困人口参保率100%。一是举办医保扶贫政策培训班，并将省地医保政策及县政府确定的医保扶贫政策资料上传至政府办公网上，要求包村干部、帮扶党员、驻村扶贫工作队进行学习，同时将相关政策以纸质材料形式转交至建档立卡贫困人口手中，并做好宣传解答工作。二是多次深入到乡镇村屯，特别是重点贫困村对乡村两级工作人员、驻村工作队和贫困户面对面进行政策宣传，现场解答群众疑问，并发放宣传单。三是与县卫生部门密切配合，将医保扶贫政策和健康扶贫政策打包，通过乡镇卫生院、村卫生所具体工作人员开展健康扶贫工作的同时进行医保扶贫政策的宣传。要求各医保定点医疗机构，积极提高工作质量，在贫困群众就医时严格按照医保目录诊疗开方，提高贫困人口医疗费用报销比例，减轻贫困群众负担。四是充分利用地方电视台、微信、公众号、群众广场电子显视屏等媒体渠道，向贫困人口进行医保扶贫政策的宣传。五是在宣传资料的形式和简单明了方面下功夫。春节前夕，定制了印有医保扶贫政策的福轴宣传挂历，通过乡镇送到了全县所有贫困家庭中；4月份我局又经多次研讨，重新设计制作了民众喜闻乐见，通俗易懂的新版医保扶贫政策宣传单，让民众更加方便记忆，效果很好。挂历和宣传单上不仅印有医保扶贫政策，还印有医保扶贫业务咨询电话号码，贫困人口对扶贫政策记不住、不明白的可随时拨打电话咨询。

不折不扣的贯彻落实省地县制定的医保扶贫政策。我局本着不拉高、不降低、严格执行医保政策的原则，认真贯彻落实医保扶贫政策，让所有建档立卡贫困人口都能及时享受到医疗保障各项惠民政策。一是加强与县扶贫办、县民政局的沟通和配合，详细掌握全县建档立卡贫困人口人员信息，保证将所有贫困人口全部纳入基本医疗保障范围，并对其参加城乡居民医疗保险个人缴费部分实行全额补贴（医疗救助资金补贴60%，县财政补贴40%）。二是提高报销比例和封顶线。三是在县人民医院实行了贫困人口住院先诊疗后付费制度，实行基本医保、大病保险和医疗救助的"一站式"服务，切实减轻了贫困人口就医负担。四是积极开展便民利民活动。在开展建档立卡贫困人口慢性病鉴定工作中，为方便贫困人口尽快完成慢性病鉴定，尽早享受慢性病补偿政策，医保局协调县人民医院医生对丧失行动能力及特殊情况无能力到县医院进行鉴定的贫困人口开展上门鉴定活动。积极和卫生部门沟通，利用基本公共卫生精神病管理信息，对患有重症精神病的贫困人口简化鉴定手续，减轻经济负担。

（三）、加强医保基金管理，确保安全平稳运行。

2019年，我局改革固有管理模式，完善规章制度，规范业务流程，强化内部控制，基金安全平稳运行，经办服务水平再上新台阶。

1、职工基本医疗保险运行完成情况。截至目前，2019年职工基本医疗保险参保单位达201个，参保9956人，基金收入完成2417万元。审核职工住院药费486人次，拨付职工住院医疗待遇1650万元；审核职工门诊药费137038人次，拨付职工门诊待遇1245万元(含慢病201万元)；职工大病救助16人次，拨付大病救助金73万元；审核老干部医药费38人次，拨付老干部医疗待遇51万元。基金结余6405万元（其中基本医疗统筹金结余2093万元；个人账户结余3238万元；大病金结余978万元；离休金结余96万元）。

2、城乡居民基本医疗保险运行完成情况。截至目前，2019年城乡居民医疗保险参保达24712人、基金征缴完成1944万元；核销城乡居民门诊待遇22960人次，支付门诊医疗保险待遇187万元；核销城乡居民住院待遇1267人次，支付住院医疗保险待遇1534万元。城乡居民大病救助49人次，支付大病救助金35万元。基金结余1346万元。

3、生育保险运行完成情况。截至目前，企、事业单位参加生育保险457人，征缴生育保险金15.97万元，核销职工生育保险医药费16人，拨付生育保险待遇5.9万元。

4、城乡居民缴费情况。为了方便城乡居民缴纳医保费2019年9月呼玛县税务局、医保局联合工商银行开通了"线上线下"多渠道的缴费模式：线下渠道：持工行银行卡在全国各地工行网点网银自助机、智能终端和柜面三种方式均可进行医保缴费。线上渠道：一是通过微信扫码缴费；二是通过手机自助缴费；三是网站缴费。"线上线下"多渠道的缴费模式，实现了参保人员少跑腿，大大便利了广大参保人员。

5、一次性安置人员缴费情况。2019年一次性安置人员缴费与工商银行签订扣款协议卡，实行工行、税务代收代缴，缴费实现了一次办结，做到了让信息多跑路，让群众少跑路，便利了广大参保人员。

6、建档立卡贫困人员门诊统筹待遇落实情况。建档立卡贫困人口医疗保障工作是医保局工作的一项重要工作内容，为了落实好此项工作县医保局领导对照发现的问题进行梳理认领制定整改措施，通过发放宣传单、下乡、入户进行讲解社保卡办理、使用，门诊、住院待遇核销，转院办理流程等相关医保政策；通过现场会等方式对参会人员提出的问题进行答疑解惑。截止2019年10月末核销建档立卡贫困人口县级门诊补贴医疗保险待遇115人次，拨付县级门诊补贴资金1.16万元。

7、贫困群众医疗救助工作开展情况。我局成立后，积极与县民政局对接医疗救助工作，由于民政局无人员转隶，工作难度大。我局多次召开专题会议，逐条研究救助政策，严格执行参保补贴政策和医疗救助药费审核工作。截止10月末，资助各类困难人员参保3847人(其中建档立卡贫困人员1336人),资助参保缴费补贴748592元（其中医疗救助资金613704元，财政补贴134888元）；核销医疗救助住院医药费384人次，支付医疗救助金71.07万元。

8、"两定"监督管理工作。医保局在两定的监管工作中，严格执行协议管理，加大两定的监管力度，通过举办培训班，定期、不定期检查，网上智能监控等方式，规范了定点医疗机构和定点药店的服务行为，提升服务质量和水平。通过严厉打击欺诈骗保行为，杜绝了不合理药费的支出，截止2019年10月末拒付不合理药费支出4.76万元。

9、异地即时结算工作情况。通过对职工、城乡居民住院转诊、异地居住备案、社会保障卡的办理及使用等流程的公开宣传，参保人对异地即时结算知晓率有了很大提高，跨省异地住院费用直接结算率有了大幅提高,真正把便民利民落到了实处。截至10月末我局共办理异地居住职工、城乡居民备案登记3646人，办理转诊1601人次。

10、转诊工作。为了把便民利民工作落实到实处，2019年9月转诊业务下沉到县医院。需要转诊的参保人员在医院诊疗完就可以办理转诊，不需要再到医保局办理转诊，把让患者只跑一次腿落到了实处。

（四）优流程、提效能、多措并举提升为民服务水平。1、将"走流程"作为为民服务解难题的重要途径，我

局站在群众的角度"走流程"找痛点、通堵点、破难点，服务内容项项"过筛子"，对政策执行、流程再造、制度设计、工作举措、服务态度等发现的问题、缺陷和不足，集体"把脉会诊"研究措施并认真加以整改。一是完善制度，加强培训，提高工作人员服务意识，提高服务质量和服务效率；二是将三楼的医保服务业务（职工转诊备案、慢病及特殊门诊治疗等业务）全部调整到医保服务大厅一楼办理，让群众少跑腿，方便群众办理业务。

2、针对医药费审核周期较长的问题，我局制定了限时办结制度，要求提高审核效率，零星医药费核销一般在20天内完成审核拨付。

3、我局今年全力推进异地就医人员"报销不求人"举措。一是明确实施"就医地目录、参保地政策、就医地管理"，着力破除不同地区医保政策差异化障碍；二是推出无需选择异地定点医院等便民政策，有效解决以往备案环节、审批盖章过多问题；三是建立应急反应机制，保障患者及时、正常持卡入出院；四是扩大异地定点医疗机构，将三级医疗机构全部纳入异地定点；五是进一步规范转诊备案流程，将转诊备案业务下沉到定点医疗机构办理；六是对报销所需要件、办理时限等事项进行一次性告知，确保让群众少折腾、少跑腿，使全县参保人员异地就医直接结算问题得到解决。

二、工作中存在的问题

（一）医保政策宣传有待进一步加强。医疗保险政策的宣传力度不够大，覆盖面小，公众知晓率不高，政策解释繁琐复杂。

（二）"两定"单位管理有待进一步规范。部分"两定"单位从自身利益出发，存在套取医保基金情况。

（三）医保服务水平有待进一步提升，医保信息网络建设滞后，医保工作人员政策理论学习、服务意识、服务效率需要进一步提升。

（四）困难群体医疗保障有待进一步增强。一些困难家庭由于自付较重，导致看不起病，因病致贫因病返贫问题仍然存在。

三、2020年工作安排

（一）、切实加大宣传力度，努力实现参保全覆盖。全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程，使医保政策不断深入人心，为医保扩面工作营造良好的外部环境，力争全面实现应保尽保，让城乡居民人人享有基本医疗保障，让参保群众最大限度享用医保政策。

（二）做好对定点医疗机构、定点药店的监督与管理工作。采取协议管理和定期、不定期督导检查等方式规范定点医疗机构和定点药店的服务行为，提升服务质量和水平。

(三）强化服务管理工作。创新医保服务大厅管理模式，规范合理、简便、易行的服务流程，提高服务质量；创新便民举措，尽最大能力，方便群众办理医保业务，让群众满意；严格审核制度，加大稽核力度，规范审核服务流程，建立完善内控制度，保障基金合理使用和安全；加快医保异地住院即时结算工作进程，为我县参保人员就医结算提供便利条件，减少核销等待时间，减轻患者经济负担。

（四）深入研究医疗救助政策，大力推进医疗保障扶贫。解决群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（五）树立良好形象、优化营商环境。医疗保障工作是一项重大民生工程，关乎群众切身利益，我局将提高政治站位，强化"四个意识"、践行"两个维护"，切实理顺职能职责，积极担当作为，扎实推进医疗、医保、医药"三医联动"改革；严明纪律规矩，切实加强全局党风廉政建设，在干部职工中构筑廉洁奉公的良好风气；全体干部职工牢固树立勤政为民的意识，切实做好广大群众医疗保障工作，推动医保事业健康发展，为优化我县环境，全面建成小康社会做出更大的贡献。