市医疗保障局2019年度工作总结和2020年工作思路

市医疗保障局2019年度工作总结和2020年工作思路

2019年是市医疗保障局的开局之年。一年来，在市委市政府的正确领导和省市医保部门的关心指导下，我局严格遵循机构改革的要求，秉持"新机构要有新作为、新征程要有新气象"的理念，以奋发有为的精神状态和务实担当的作风，蹄疾步稳开展各项工作，确保全市医疗保障事业的平稳、有序发展。

一、2019年度工作完成情况

1、医保参保扩面和基金运行情况。参保情况：截止10月底，全市基本医疗保险参保人数合计50.4万人。其中，职工医保参保人员20.5万人，城乡医保参保人数29.9万人，参保率达99%，完成上级下达的目标任务。基金运行情况：截止10月底，职工医保基金收入53259万元，支出47006万元。其中，统筹基金收入34391万元，支出30251万元，当期结余4140万元，累计结余3323万元；城乡居民医保基金收入33960万元，支出30369万元，当期收支结余3591万元，累计结余2897万元。生育保险基金收入1776万元，支出2337万元，当期收支赤字561万元，累计结余449万元。

2、顺利完成机构改革各项工作。一是职责平稳过渡。及时完成人员转隶、三定方案编制、办公用房搬迁等工作，人员迅速到岗、责任马上落地，职责平稳过渡，工作无缝衔接。二是机构顺利组建。根据三定方案，核定市医保局行政编制7名，局机关内设3个科室。局属事业单位1个（市医疗保障管理服务中心），参公事业编制14名。三是机制迅速建立。建立了党组工作规则、"三重一大"集体决策制度、内部规章制度等，进一步厘清了"政""事"职能边界，理顺了工作衔接机制，畅通了信息沟通渠道。同步完善党支部、工青妇等相关组织体系、工作制度，为开创医保事业改革发展的新局面提供了坚强的组织保证。

3、切实加强医保基金监管。一是积极开展"打击欺诈骗保，维护基金安全"宣传月活动。通过召开动员大会，签订承诺书、开展广场宣传、开通举报电话、播放宣传片等方式全方位宣传、开展打击欺诈骗保行为。二是着力开展医保定点医药机构的专项检查工作。集中检查了我市42家定点零售药店，及时对存在问题的26家定点药店进行处罚。加大监督检查力度，追回违规金额760余万元。三是制定实施医保监管政策。针对定点医药机构诱导高额消费现象，规定80元以上非处方药和单味中药饮片基金不予支付。完善总额预算管理办法，规范社会办医疗机构预算指标，对中药饮片实行贴均费用管理，预计全年共可节省医保基金4200万元。

4、积极推进医保支付方式改革。一是探索按床日付费。制定出台部分养老型医疗机构按床日付费政策，针对养老型医疗机构的特点，采用协议管理的方式，开展按床日付费，对我市2家养老型医疗机构，分别以50元/日和200元/日进行按床日付费。二是做好医共体支付方式下总额预算工作。根据"合理编制预算、科学分配额度、强化激励约束机制"原则,拟定县域医共体总额预算政策建议方案。三是继续开展城乡居民医保门诊按人头付费的试点工作。

5、深化落实"最多跑一次"改革。一是整合窗口"一窗通办"。目前已实现医保转移一站式申办，医保待遇和医疗救助一站式服务；二是拓展医银合作领域。将医保备案等业务从"最多跑一次"向"就近跑"、"零次跑"迈进；三是延伸覆盖范围，提升基层办事能力。医保零星报销等8个事项下放乡镇便民服务中心，打通办事"最后一公里"；四是医保最多跑一次事项一证通办实现率100%，参保人员省内跨统筹区流动就业医保关系转移接续掌上办进展顺利,确保实现"掌上办"、"网上办"；五是积极推进公民联办一件事。含"出生一件事"、"身后一件事"、城乡居民医保、大病保险、医疗救助"3+N"报销、转外就医、享受规定（特殊慢性）病种待遇备案事项的联办。截止10月底，已配合相关部门办理"出生一件事"721件、"身后一件事"206件。

6、扎实推进党建工作。一是深入开展"不忘初心，牢记使命"主题教育活动。围绕"守初心、担使命，找差距、抓落实"的总要求，通过开展领导班子带头学，党员干部跟着学，列出学习计划，明确学习内容，原原本本学原著、悟原理；对照党章党规，对照主题教育专项整治九个问题，对照"正风肃纪"相关要求，认真查摆问题落实整改，坚持边学边查边改，立改真改实改。二是持续抓好"三服务"，进一步提高党员的党性意识。班子成员带领党员干部，聚焦医保民生实事、群众反映强烈的热点难点问题，将主题教育和三服务有机结合起来，沉下去知民情、体民意、解民忧，积极营造干部以领导干部"传帮带"，党员干部"比学赶"浓厚氛围。今年以来共联系走访医保两点单位、企业82次，群众78户，收集解决问题21件。三是落实好主体责任。严格执行组织生活各项制度，抓好"三会一课"、主题党日活动等工作制度，以主体责任系统录入为抓手夯实主体责任，增强党员干部的宗旨意识和廉洁意识。

二、存在问题

1、市外就医费用增幅较快，对基金造成较大压力。2018年月平均市外一卡通费用约1500万元，2019年月一卡通费用约1900万，增幅达到26%。目前我市尚有2018年8月至2019年8月省市一卡通欠款合计2.2亿元，基金支付压力大，

2、纳入杭州市级一体化信息系统后面临问题较多。经过前期数月紧张准备，10月3日我市医保系统正式纳入杭州市一体化信息平台，实现了经办事项、流程、信息系统的统一，接下来将逐步实现政策统一。从建德市的实际情况看，面临以下问题：一是医保数据迁移问题多，由于我市与杭州市在政策、经办、数据都存在差异，存在参续保衔接、医保待遇享受时间不同、医保账户跨年结算、惠民优抚从一站式结算剥离等问题。二是定点医疗机构数据无法实时掌握，对两定机构的实时监管成为盲区，给我市医保基金监管造成较大压力。三是若杭州市政策统一，我市医保基金支出将大幅度增加。按大致测算，政策统筹后，我市仅城乡医保基金每年需增加支出约4.4个亿。

三、下一步工作举措

1、完善政策，推进医保改革工作。一是扩大医保参保覆盖面。按照全市城乡医保参保缴费工作会议精神，全力推进2020年基本医疗保险参保扩面工作，确保户籍人口基本医疗保险参保率达99%以上，实现应保尽保。二是尽快出台我市县域医共体总额预算政策。现行总额预算管理办法已实施5年，随着公立医院改革、高值药品纳入医保、县域医共体等新情况的出现，部分条款继续进行修改完善。三是完善医疗费用结算管理办法。加快推进疾病诊断相关分组（dRGs）付费方式实行，特别是要针