区医保中心2019年工作总结和2020年工作思路

区医保中心2019年工作总结和2020年工作思路

来源：区人力社保局

发布时间：2020-03-13

今年以来，在市医疗保障局的统一部署和领导下，我中心稳步推进机构改革。在人社局党委的领导和各街道人力社保站的共同努力下，深入贯彻党的十九届四中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，增强"四个意识"、坚定"四个自信"、做到"两个维护"，深入推进"最多跑一次"改革，进一步转变工作作风，精简服务流程，围绕全局中心工作和市、区下达的各项目标任务，牢固树立"民生为先"意识，严格遵循"基础在学、重点在改、关键在做"的原则，以"不忘初心、牢记使命"主题教育为契机，开拓创新、真抓实干、奋发有为，较好地完成了各项工作任务。

一、2019年工作回顾

（一）优化服务，做好"最多跑一次"改革工作

深入推进"最多跑一次"改革，深化简政放权、放管结合、优化服务，坚持以群众为中心，以服务为导向，充分展示新时代医保人的风采。根据省、市相关要求，及时在浙江政务服务网更新医保经办事项名称，规范办事流程，精简办事材料，使用共享平台获取的电子材料。推进浙江政务服务2.0在江干的试点工作，实现医保类5项民生服务事项体验服务，方便群众办事。截至目前，涉及医保的27个事项的即办率均达到100%，网上办和掌上办实现率均达到100%，材料电子化比率达到100%，办事群众可以足不出户完成医保事项的申报。整理汇总2019年1月至9月医保服务对象抽样框共35420条数据，并对医保窗口办事群众进行了"最多跑一次"满意率回访。在回访中，关注、掌握群众和企业在窗口办事是否实现了跑一次及遇到的困难和意见建议，并做好"最多跑一次"改革相关政策、措施的宣传。

（二）走访核查，提升基本医疗保险户籍参保率

按照健康浙江考核要求，2019年底，基本医疗保险户籍参保率要达到99%以上。我中心在"三突破"医保核查扩面工作的基础上，继续采取清底数、抓核查、强宣传等举措，提升医保参保率。一是摸清底数，根据"浙江省全民参保登记数据管理系统"登记信息，认真梳理人员数据，全面掌握户籍人口、已保人数、扩面资源情况。二是调查走访，采取微信电话询问、实地上门调查等方式，对辖区户籍的医保未保人员进行参保情况调查，了解就业状态、现参保情况、未参保原因等相关信息。三是督促核查，制定核查扩面方案，召开工作会议，对街道工作人员进行培训，明确工作任务、落实核查责任。对调查登记情况进行复核，并将核实准确的数据及时录入系统备查。四是宣传引导，利用江干报、江干人力资源和社会保障报、社区宣传栏等多种渠道，专题投放政策宣传信息800余条，进一步加大医保法规政策宣传力度，广泛动员参保。截止12月底，户籍人口参保率为99.36%。

（三）加强监管，开展打击骗取医疗保障基金专项检查

为维护医保基金安全，坚决打击各类医疗保险欺诈骗保行为，保障参保人合法权益，根据《杭州市医疗保险定点零售药店专项治理方案》工作要求，7月，由区医保中心、区卫健局、区市场监管局等部门组成的专项行动检查组对我区27家杭州市医保定点零售药店开展现场检查。检查组成员查阅定点零售药店的医保管理相关台账资料、现场查看药师配售药的行为过程、现场访问病人对定点零售药店的意见建议、约谈定点零售药店工作人员，了解定点医疗机构配售服务行为是否符合规范，查找存在的问题和漏洞。此次检查查出的主要问题有：默许患者持他人的医疗保险证、卡冒名就医，药师、营业员进行代刷卡、代配药、代签名，部分药品、耗材账实不符，财务账册混乱，监控不能正常使用等。检查人员对存在的问题进行了一一核实，通过调取监控视频、现场拍照、约谈、自述等形式留存了证据，并现场填写《现场检查登记表》。作为医保经办机构，我们将继续做好对辖区内定点医药机构的医保监管，加大医疗保障反欺诈工作力度，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

（四）规范管理，开展定点医药机构年度考核和现场检查

为加强我区定点医药机构的服务管理，做好2018年度医疗费清算工作，我中心对辖区内541家医保定点医药机构开展年度检查考核，并会同卫计局、药监局等单位对2018年发生过医保违规行为的8家定点医药机构开展现场考核。检查组对定点医药机构的基础管理、医药服务管理、用药及服务项目管理和信息系统管理进行详细而系统的现场检查。对检查过程中将发现的问题，检查组人员当场给予一一指出，并提出指导性的意见和建议。

3月和9月，我中心分别受理48家和82家医药机构的协议定点申请，其中药店46家，医疗机构84家，受理量位居全市第一。受理工作结束后，我中心又分别对130家医药机构所申报的材料和信息进行现场考查核实。根据最新的《杭州市基本医疗保险定点医药机构管理办法》，检查组从经营时间、服务场所、质量管理、服务价格、执业资质、药师配备、信息管理、内控管理、经营方式等20余个要素进行考核打分，并将实地查访和现场考核的情况和材料汇总后上报由社会保险、卫生计生、市场监管、财政、物价等部门的专家组成的评估工作小组。今年，经我中心初评合格的医疗机构共68家，药店共29家。

（五）深入宣传，努力做好城乡、少儿医保参续保工作

为扩大参保率，我中心始终把宣传工作放在重要位置，发动各方面力量，多渠道、多形式大力宣传医疗保险工作。充分发挥区、街道、社区三级网络平台的作用，张贴宣传公告，发放宣传手册，入户开展政策宣传，使医保政策深入人心；在服务大厅摆放宣传资料架，放置各类办事指南，方便群众取阅；充分利用报纸网站微博微信等媒介平台，发布参续保信息及相关要求，努力提高广大群众对医保政策的知晓率。认真组织工作人员和各街道人力社保站负责人、业务骨干、经办人员参加市区医疗保障局组织的参续保工作培训。在参保缴费集中期，增设服务窗口，集中所有人员力量，加快办理速度，减少群众的排队等候时间。积极和税务相关业务工作人员协调沟通，及时处理城乡医保费征管职责划转以后城乡医保缴费、退费事宜。在缴费期即将结束前，梳理尚未办理参续保手续的人员名单，利用休息时间逐一打电话提醒参保人员及时办理续保手续，力争实现应保尽保、应缴尽缴。截止12月底，我区共办理城乡居民基本医疗保险参续保91500人，其中少儿参保人数76982人，其他城乡参保人数14518人。

（六）提升能力，扎实做好生育保险业务转接工作

自2019年6月13日起，原由市社保经办机构负责受理的生育保险待遇申领业务由市级医疗保险经办机构负责经办。业务转接时间短、工作量大、任务重，我中心多措并举，扎实做好生育保险业务转接工作。一是业务培训，提升能力。5月下旬起，我中心陆续派出业务骨干前往区社保办、市医疗保障局进行生育保险待遇申领业务相关学习。再由业务骨干以传帮带的形式让窗口所有人员熟练掌握业务，从窗口收件到后台初审、综审，所有环节要求人人过关，为此项业务开展打下良好基础。二是增派人员，加班加点。在窗口和后台各增加一名工作人员专门负责生育保险业务，对窗口申报和网上申报的材料均做到即时受理、即时初审、即时综审，以最快的速度将生育津贴和生育医疗费拨付到位。三是加强沟通、贴心服务。在审核过程中遇到问题时，我中心工作人员及时与社保和市医疗保障局相关工作人员沟通、协调，确保每份材料及时录入、审核无误。对每个前来办理生育保险业务的人员，窗口工作人员都热情接待，告知办事流程，查看所需材料是否齐备，并为他们提供免费的复印服务。截止12月底，我中心累计审核材料4845份，核定发放生育保险待遇9400万元。通过前期磨合，该项业务衔接顺畅、运行高效。

（七）层层落实，做好"出生一件事""最多跑一次"一站式联办业务

根据《关于印发<浙江省推进"出生一件事""最多跑一次"改革实施方案>的通知》（浙卫发〔2019〕30号）和《关于印发<杭州市推进"出生一件事""最多跑一次"改革实施方案>的通知》（杭卫发〔2019〕72号），深入贯彻落实"放管服"和"最多跑一次"改革精神，与卫计、公安、数据资源管理、市民卡等部门共同建立跨部门联办的工作机制，推进"出生一件事""最多跑一次"改革。落实区及各街道人力社保站相关工作人员的系统登录、操作培训、疑难解答等工作，确保相关工作人员在相应工作时间内即时完成相关业务的办理。截止12月底，我区共办结"出生一件事"1439件，不予受理158件。

（八）加强培训,提升经办业务能力

作为一线窗口部门，培训工作至关重要，它是各项业务开展的前提和基础。我中心以业务培训为抓手，切实提升窗口工作人员的经办能力和水平。一是组织业务培训。6月初，组织业务骨干到市医疗保障局参加医保业务人员综合能力提升培训班。10月初，组织各街道人力社保站负责人和业务骨干参加市医保中心组织的2020年度市区少儿医保和其他城乡居民医保参续保业务培训。对各街道和社区医保经办人员开展了两场2020年度市区少儿医保和其他城乡居民医保参续保业务培训，培训人数总计200余名。经过集中理论学习和实地参与窗口业务接待，参训人员较为熟练地掌握了各项业务工作的规章和流程，业务能力和水平有了大幅度提高；二是组织各街道人力社保站医保经办人员至区医保中心窗口进行轮训。由我中心业务骨干一对一业务指导，确保各项下放业务准确、规范、有序开展，为就近办打下扎实的工作基础；三是采取线上学习和线下学习相结合的培训模式。多次组织医保经办人员参加市医疗保障局在钉钉上开展的视频学习，及时掌握最新医保政策。坚持利用休息时间开展新政策新业务集中学习，并探讨窗口接待工作中的疑难杂症，促进业务交流。

（九）认真仔细,圆满完成其他各项工作

我中心圆满完成了离休干部和子女统筹医疗管理和服务工作：完成离休干部医疗费的审核支付以及2018年离休干部医疗费节余奖励工作，审核拨付离休干部医药费754.29万元，全区共有位离休干部领到奖励金，奖励金额2.87万元；全区子女统筹医疗参保人数为5549人，审核支付子女医疗费963.81万元。

截止12月底，我区共办理城乡居民基本医疗保险参续保123829人；受理特殊检查治疗和规定病种审批备案632人次；医疗保险关系转移接续7629人次；退休人员待遇审核173人次；发放医疗证历本27492本；完成各街、镇民政退休人员超封顶医疗费审核计算42人，拨付补助款8.02万元；审核民政优抚对象33人医药费16.18万元；审核各类参保人员医药费4443人次，拨付医药费734.69万元。

二、2020年主要工作思路

2020年，我中心将继续按照《杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则》的要求，以"最多跑一次"为契机，以"业务争先,服务创优,用人性化管理打造医疗保险服务品牌"为目标,在做好基本医疗保险工作的基础上，重点做好以下几方面工作：

（一）规范医疗管理，做好2020年医保定点医药机构集中受理和现场检查工作

根据最新的《关于进一步加强基本医疗保障定点医药机构协议管理相关工作的通知》，随时接受医疗机构定点申请，每季度完成统一受理及材料审核、评估工作，同时对临时协议期满的省、市基本医疗保险定点医药机构开展现场评估。本着优质服务、快捷便民、"最多跑一次"的宗旨，加强政策宣传，通过QQ、微信在线和电话等方式解答咨询，确保来提交申请的单位