县医疗保障局2022年度行政执法工作情况报告

县医疗保障局2022年度行政执法工作情况报告

一、〔…〕县医疗保障局2022年行政执法基本情况

2022年1月1日至2022年12月31日，〔…〕县医保局共查处违法案件7起，其中举报投诉1起，稽核检查违规6起，全部结案，无一起复议。

二、开展执法规范化建设有关情况

根据行政执法相关要求县医保局成立行政案卷评查领导小组，明确了此次评查行政执法案卷评查重点，主要针对行政处罚的合理性和适当性进行检查：

具体包括行政处罚主体是否合法，行政处罚依据是否确凿、适用法律依据是否准确，违法事实是否清楚，证据是否确凿充分，处罚内容是否适当，告知权利和期限是否准确，是否实行罚缴分离，是否适用法定条款，罚没财物单据等8大方面。为了较好地开展好本次评查工作，〔…〕县医保局从现场检查、立案审批、集体审理、告知、处罚决定、送达和执行阶段及案卷档案管理阶段分解细化自查指标，对7起行政处罚案件进行了认真的评查，总体认为查办的行政案件处罚主体正确，行政处罚依据正确，程序规范，处罚种类和适用法律依据准确，处罚幅度适当，案卷制作归档比较规范，没有引起相关法律诉讼的情况，在行政处罚罚缴分离制度的执行方面，严格执行国家有关规定，做到罚缴分离，经检查行政处罚的数额与实际上缴财政数额一致，没有出现截留、私分、或变相私分罚没款的现象。通过本次行政执法案卷的评查，医保局能够统一思想，提高认识，进一步规范行政执法工作，切实加强了法治教育和业务培训力度，不断完善执法监督管理，促使全局依法行政水平全面提升，案件查办水平和质量全面提高，取得良好的执法效果。

三、行政执法存在的突出问题及原因分析

（一）执法人员不足，无固定的监管人员，难以保障基本执法的需求；

（二）工作人员业务不熟悉且缺乏相关的执法经验，同时也存在对执法检查的重视程度不高、专业能力不强、在执法检查过程中，存在证据收集、结案报告，处罚决定不细致，不严谨等问题，不利于执法工作的推动；

（三）执法依据有待完善。《医疗保障基金使用监督管理条例》是实施医保行政检查的重要依据，但由于执法人员缺乏相关的执法经验，给执法工作带来一定的困难，如在基层医疗机构中病人低标准入院、挂床住院的问题缺乏政策限制，部分医保项目内容不明确，诊疗项目中存在的争议点较多等问题。

四、下一步工作打算

一是查缺补漏，提升监管能力，加强队伍的建设，充实基金监管执法人员队伍，加强执法人员的培训，制定执法培训计划，进一步规范执法的流程、标准，提升医保领域执法能力；二是规范行政执法案卷管理，健全医保行政执法案卷管理制度，确保案件事实清楚、证据确凿、法律适用正确、程序规范、格式标准、不断提升医保系统行政执法水平；三是提高执法信息水平，针对慢特病门诊、普通门诊、两病门诊、dIP等项目，建立模块化医保基金监管的信息系统，运用大数据手段、智能化、精准化认定违规行为，提高执法效率。