区关于医疗保障重大改革推进情况调研汇报材料

〔…〕区关于医疗保障重大改革推进情况调研汇报材料

〔…〕区医疗保障局自20〔…〕年〔…〕月〔…〕日成立，自成立以来坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻中央、省、市的决策部署，坚决按照区委的工作安排和要求，坚持以人民为中心的发展思想，围绕〔…〕区经济发展新常态，深入推进医疗保障各项重点工作，不断提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。现将有关情况汇报如下：

一、加大力度推进按病种分值付费改革落实到位

1.按市统一部署，加大力度推进按病种分值付费改革落实到位，病种分为三档，病种数50〔…〕4个，医院分为六档（我县2〔…〕间定点医院中，其中1间定为C类，〔…〕间定为d类，12间定为E类，12间定为F类），实施范围包括职工医保和城乡居民医保。按病种分值付费实现了住院率显著下降、次均费用基本稳定、分值单价日趋合理的效果。自201〔…〕年起全市实施按病种分值付费形式结算，实行月预结算制度，按月预结算给各定点医院。2.存在问题：一是有关按病种分值付费的培训和指导少，业务不熟悉。二是年终清算出来的病种分值和基金报销金额有出入。〔…〕.建议尽快完善〔…〕市基本医疗保险按病种分值付费的有关政策和结算方案，优化医疗结算环境。及时按工作部署对定点医院住院费用进行清算，避免积压。

二、加大打击欺诈骗取医疗保障基金力度，强化基金监管方式，切实保障医保基金安全

1.加强基金监管。一是开展打击欺诈骗保工作。根据上级的部署要求，自成立以来每年4月份，在全县范围开展以维护基金安全为主题的集中宣传月活动，并在全县开展深入打击欺诈骗保大检查工作，通过"两定"机构LEd显示屏播放医保宣传标语共〔…〕000多条，发放宣传手册〔…〕0000册，气象台发放宣传短信475604条和广播播放〔…〕640次，播放宣传短片2〔…〕5〔…〕条，出动宣传车46辆，悬挂横幅7〔…〕0条。全县共检查定点医疗机构54家，定点药店50间，责令定点药店限期整改7间，对欺诈骗保行为起到了强大震慑作用。二是持续加强医保基金监管工作。加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。通过专项整治、日常巡查、医保费用初审100％全覆盖等措施，做好医保基金监管工作。三是加强"两定"机构监督，规范医疗服务行为。目前全县定点医保医师〔…〕15人，定点医保护士1415人。主要通过实地检查监管和医保信息系统进行监管。为规范医疗服务行为，提高基金使用效率，保障参保人员合法权益，我县完善了"两定"机构服务协议，并且与221家"两定机构"（其中定点医疗机构2〔…〕家、定点药店1〔…〕家）重新签订了服务协议，重点加强对服务协议的日常检查和考核工作。

2.医疗费用持续快速增长，医保基金失衡的风险增大。近年来老年人口医保支出占比加大，退休人员占住院总人数比例增大，占基金支付总额增大；大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力以及欺诈骗保等行为危及基金安全，医保筹资增速放缓，医保基金面临"穿底"风险。监督"触角"不够深入。由于医保局是新组建政府工作部门，医保信息化建设较为缓慢，医保基金的征缴、支出、结算未能及时跟踪反馈，一些漏洞或者风险不容易把控，医保基金的安全受到危及。日常监管力度欠缺。由于人员有限，一些廉政风险点，没有能力人手顾及，做实做细监管，提高精准监督能力还有待加强。

3.健全严密有力的基金监管体系。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实现跨部门协同监管，积极引入