县医保局2026年上半年工作总结及下半年工作计划

〔*〕县医保局2026年上半年工作总结及下半年工作计划

2026年上半年,县医保局在县委、县政府的坚强领导下,牢固树立和践行正确政绩观,立足医保职能定位,扎实推进基金整治、参保扩面、待遇保障等重点任务,较好地完成了上半年既定工作目标。现将上半年工作总结如下。

一、上半年亮点工作

(一)深化群腐专项整治,筑牢基金清廉防线。一是筑牢整治责任根基。加快部门间医保基金管理突出问题协同治理,分批次召开定点医药机构和乡镇(社区)动员部署会,实现动员全覆盖、责任全传导。医保事业促进会换届,进一步规范定点服务行为,重塑行业自律新范式,推动定点机构守则、守约。二是紧盯关键靶点攻坚。定点医药机构自主开展自查自纠,部门联动对精神类定点医疗机构自查自纠情况现场督导。1-5月,44家定点医药机构退回违规使用医保基金241.39万元。统筹运用"四不两直"、飞行检查、交叉检查、专项检查等方式,完成12家定点医药机构现场检查。畅通举报投诉渠道,畅通举报投诉渠道,依托医保大数据、医保云监控平台,统筹运用审计、巡查等手段,对1家零售药店、2名参保人员实施行政处罚,移交公安机关1人,以"零容忍"态度严厉打击欺诈骗保行为。三是数智溯源揪治顽疾。深化药品追溯码监管,严厉打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规问题。目前,已核查发现2条违规线索。推进长护险全流程综合智管信息系统应用,采集护理服务轨迹、服务影像,实现长护险基金使用全环节可追溯、可监管,1-5月,通过系统审核发现违规线索986条,审核扣款16.39万元,追回基金及违约金0.97万元。

(二)锚定医保改革主线,撬动全域惠民"引擎"。一是推进紧密型医共体改革试点。紧盯省医保支付方式系统性改革试点目标,制定《〔*〕县紧密型县域医共体"医保一体化"改革实施方案(试行)》,推动医共体从"分散竞争"向"协同治理"转型。2025年,县内住院次均费用同比下降132元。二是构建医药机构服务体系。我县1家定点民营医疗机构实现集采药品全流程规范化运转,19家定点零售药店提交"三进"参与承诺书,推动集采降价红利从公立医院向民营机构、零售药店延伸。规范县域诊疗收费,推进医疗服务价格项目立项指南落地,纠正不合理收费行为,保障医疗机构合理运营收益。三是加强定点机构监督管理。依托全新数字化智能审核体系,推动医药费用监管关口前移,审核疑似违规结算单据5万余条,剔除不合理费用74.48万余元,拒付医保基金48.36万余元。

(三)精准抓实民生"压舱石",筑牢惠民保障坚实屏障。一是完善长护险架构,优化适老照护服务。优化护理服务布局,新增5家长护险定点机构,居家护理片区调整至8个,完成375人次护理评估,截至5月底,长护险待遇享受人数达1430人。强化护理人才培育,两家护理机构累计培训165名护理员,38人考取长期照护师证书,1家培训机构合格率位列全市第三。二是深耕民生实事,提升医保惠民温度。紧扣省市民生实事要求,精准落地医保惠民举措。截至5月底,全县享受"生育服务包服务"1152人次,实现生育费用"零自付";全县30家医疗机构实现0-6岁儿童省域同级医院门诊报销无差别;优化结算服务,中医院率先完成"医保+商保"一站式同步结算,切实提升群众就医办事便捷度。三是抓实参保扩面,夯实保障底盘。围绕山区海岛县医保考核争先目标全力实现应保尽保。截至5月底,全县基本医保参保345244人。困难人群实现应保尽保,符合条件的困难群众资助参保率达100%,医疗救助政策落实率达到100%。

二、下半年工作计划

(一)锚定年度目标,全力抓好民生实事。2026年,不折不扣将民生"清单"转化为群众"账单"。一是长护险扩面提质,争取尽快完成省定目标2428人,建立"网格化摸排+上门失能评估"机制,确保符合条件人员"应评尽评、应享尽享"。二是落实儿童门诊待遇无差别,严格执行二级及以下定点医疗机构0-6岁儿童门诊报销无差别,实行"点对点"监测,确保政策执行不走样,减轻育儿家庭门诊负担。三是生育保障直达快享。积极推行生育医疗费用"一站式"结算,实现产前检查、住院分娩"一个窗口、一次办结",让群众"免垫资、零跑腿"。

(二)深化专项整治,不断强化安全底线。一是精力前移,加大力度抓好违规预防管理。围绕医保政策法规、医药服务价格改革等重点任务,常态化开展医药机构培训和沟通,推动监管关口前移,提升监管的精准性和效率。二是重拳出击,加大力度开展违规专