2024年区医疗保障工作总结
2024年区医疗保障工作总结
2024年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，在区委区政府的领导下，认真落实国家、本市医保决策部署，把牢稳中求进工作总基调，围绕"惠民生"和"助发展"，全力推进各项医保改革任务，保持基金监管高压态势，落实各项医疗保障民生政策，努力提升群众医保服务获得感。
一、持续深入推进医保改革各项举措
（一）推进医保支付方式改革。按照少量预留、封顶保底调整的原则，科学合理开展2024年医保总额预算年初和年中指标分配和执行，完成2023年医保总额预算年终清算工作。紧抓〔...〕IP支付方式改革成效，做好定点医疗机构医保费用动态分析，将医疗费用增速控制在合理区间。贯彻落实中医优势病种按疗效价值付费试点工作，将区中心医院、市〔...〕医院、〔...〕中医医院纳入试点范围。
（二）落实医药价格服务改革举措。执行本市医疗服务项目价格调整，落实国家新版医保目录药品和国家药品集中带量采购使用工作，开展定点医药机构业务培训和政策指导，保障各项改革举措平稳有序落地。
（三）做实医保协议化管理。开展2022－2023年定点医药机构医保服务协议履约考核，落实对考核未达标机构的约谈整改、暂停医保结算等处理，并将考核结果纳入下一轮医保服务协议签订的考量范围。强化药品经营连锁公司管理职责，有序推进定点零售药店纳保扩面工作。截至目前，我区共有医保定点医疗机构64家、内设医疗机构49家、医保定点零售药店297家。
（四）助力生物医药企业发展。主动联系企业开展实地调研、市区医保座谈会等，做好新产品新项目申请医疗服务收费编码的政策解答和解释工作。发挥企业与市医保部门的沟通纽带作用，指导〔...〕生物科技有限公司的鼻腔护理喷雾器取得本市医保耗材的医院单独收费编码。
二、常抓不懈守好医保基金安全底线
（一）督促定点机构规范管理。对标国家医保局下达心内科、骨科等六个领域问题清单和规则疑点，组织全区定点医疗机构开展自查自纠，进行两批次"回头看"检查，自查违规金额全额退回医保基金。面向定点医药机构和长护险机构，组织开展医保知识竞赛和培训讲座，营造定点医疗机构"学法、懂法、用法"的氛围，进一步推进定点医疗机构加强自我监管。
（二）开展重点领域全覆盖检查。通过日常检查、飞行巡检、专项检查、举报调查等多种方式，对定点医疗机构、养老内设医疗机构、定点零售药店、长护险机构开展全覆盖检查，共发现违规费用5571.26万元，其中追回483.50万元、自查自纠退回5038.38万元，审核扣减49.38万元；行政处罚95家次，共罚款734.95万元；警示约谈执业医（药）师223人次，对严重违规的47名医（药）师进行记分管理，暂停7名医（药）师医保服务6－12个月，停止13名违规长护险护理员服务资质2年。
（三）协同推进打击欺诈骗保综合监管。召开区联合查处骗取医保基金专班工作会议，制定专项整治的综合监管方案，梳理综合监管清单，整合各部门对机构的监管标准，形成职责权限更清晰、方式方法更精准、协同联动更高效、数字赋能更充分的综合监管机制。司法部门判处诈骗医保基金案件5起，涉及医保基金58万元已经退赔至基金专户。
（四）配合做好上级立法调研和飞行检查工作。接待做好市人大医保条例立法和医保综合监管调研，积极为市人大立法建言献策。根据市医保局安排，协同〔...〕医保局对〔...〕区展开"区区交叉"飞行检查；迎接国家局对区内〔...〕和〔...〕医院住院时长专项调研；迎接国家飞行检查组对〔...〕医院的飞行检查；参与〔...〕飞行检查组对〔...〕医药机构的国家飞检。
三、立足日常落实医保民生保障政策
（一）加强长护险规范管理。发挥区镇两级管理机制和机构自治管理在规范评估和长护险居家服务行为中的积极作用，精准提供与失能情况相符的长护险服务。开展长护险管理系统操作培训，持续优化系统，提升居家服务机构的管理效率和服务质量。截至目前，全区2.91万失能失智老人正在享受长护险护理服务，其中养老机构照护0.71万人、居家上门照护2.19万人，长护险基金支付3.27亿元。
（二）完善医疗救助"免申即享"机制。启动我区2023医疗救助资金清算工作，重点关注在医疗救助执行过程中的各类重复支付场景，根据"先保险后救助"的原则排查、追回重复救助费用，提升医疗救助的准确性。切实落实对困难群众的救助托底，住院救助金额1489.53万元，门诊救助金额1222.29万元；参保补助7055人次，补助金额466.14万元，有效缓解困难群众在医疗费用和药品费用等方面的经济压力。
（三）推进落实医保参保扩面。聚焦市下发重点人员名单、新生儿、在校学生等人群，开展精准推送式宣传，依托"一网通办"等平台，自动核验参保人员医保待遇享受资格，让群众"少跑腿"。与区社保部门联动，加强对区域重点企业、学校政策宣传，扎实推动全民参保，累计开展宣传92场次。
四、持续优化打造医保经办服务品牌
（一）深入推进医保电子便捷服务。一是推动医药费零星报销智能审核的全面应用，结合实际报销数据进一步优化智能审核系统，完善本地、异地医保目录库维护，推进系统与实际经办的融合。二是启用"医保结算服务事项经办管理系统"微信服务程序，精准定位医疗费零星报销、医保账户清算、综合减负等经办事项办理进度，并开展内部测试，为向公众开放做好准备。三是持续推进医保电子凭证应用，调研走访社区卫生服务中心电子凭证工作开展情况，加大海报、易拉宝、扫码纸贴等推介宣传，让群众"能知晓"、"用得好"扫码就医服务。
（二）多渠道开展医保政策宣传。一是提升群众对医保政策和医保服务的知晓度，围绕医保电子凭证、〔...〕、异地就医备案等内容，与街镇联手深入企业、社区、校园，开展"智慧医保，医保知会"政策宣传活动。二是提高基金监管的底线红线意识，开展医保基金监管宣传月活动，采用南方商城LE〔...〕显示屏宣传片播放、宣传海报、公益广告等多种形式，传播全社会共同守护医保基金"正能量"。开展区定点医药机构医保政策系列培训，举办有奖知识竞赛活动，超1.5万人次参与活动，巩固医师药师对医保政策的掌握和认识。三是深化对医保支付方式改革的认识。邀请复旦大学卫生经济学教授讲解〔...〕IP支付方式改革应用，开展按病种分值付费〔...〕IP核心目录、按病种分值付费方案、部分手术操作排除及入组规则等相关内容培训。
（三）持续优化医保公共经办服务。强化窗口作风建设，结合服务流程的标准化、规范化建设，确保医保政务服务的公正性、透明性和高效性。截至目前医保线上线下经办服务21.64万人次，涉及医保基金1.66亿元。
