在2025年全市深化医疗保障制度改革推进会上的汇报发言

在2025年全市深化医疗保障制度改革推进会上的汇报发言

尊敬的各位领导，同志们：

近年来，〔*〕区深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，深度聚焦群众就医结算过程中遇到的难点、堵点、痛点问题，以流程优化为破题之钥、效率提升为发力之点，积极推进基本医疗基金即时结算工作，取得显著成效。结算周期从30个工作日缩短到15个工作日，25家医疗机构、5家定点药店已融入即时结算体系，拨付医保资金分别达到〔*〕万元、〔*〕万元。现将具体情况报告如下：

一、聚焦机制创新，开启高效结算新篇

（一）革新申报流程，加速资金回笼。摒弃传统月度预结算的繁琐模式，建立全新的申报结算机制。制定详细的申报指引手册，明确告知定点医药机构申报时间节点、所需材料及操作规范，组织专项培训3次，覆盖27家定点医药机构相关负责人及经办人员，确保其熟练掌握申报流程。要求定点医药机构在每月前5个工作日内，通过医保信息系统高效完成费用申报，经办机构收到申报后，立即组织专业人员开展审核结算工作，严格按照既定流程和标准，在规定时间内及时拨付资金。通过这一系列举措，相比以往节省15个工作日，月均为27家定点医药机构释放3000余万元资金，极大缓解了定点医药机构的资金压力，提高了其运营效率。

（二）运用智能审核，保障基金安全。引入先进的智能审核系统，组建由信息技术专家、医保业务骨干组成的研发团队，结合本地医保政策和实际业务需求，利用前沿算法和数据模型，构建起全方位、多层次的医保基金支出监测与分析体系。系统对每一笔医保费用申报进行自动审核，从费用项目、报销比例、诊疗规范等多个维度进行比对分析，对存在疑点的申报数据进行重点标记并推送至人工审核环节。同时，系统还具备实时预警功能，一旦发现异常数据或违规行为，立即发出警报。自系统投入使用以来，实现当月申报、当月审核、当月结算，医保基金审核准确率提升至99％以上，有效防止了医保基金的跑冒滴漏，保障了基金安全。

（三）强化协同合作，拧紧责任链条。积极与市级相关部门建立常态化协同合作机制，定期召开联席会议，共同研究解决即时结算工作中遇到的政策、技术等问题。建立健全跨部门信息共享平台，实现数据实时交互，确保DRG／PDPM付费月度结算、普通门诊等费用月度结算流程顺畅无阻。同时，充分调动医保中心结算股、基金支付股、DRG工作组、稽核中心基金监管股、医疗服务和价格管理股等5大职能部门的积极性，明确各部门职责分工，制定详细的协同工作方案和考核机制。通过定期开展联合办公、业务交流等活动，打破业务壁垒，形成工作合力，确保各项工作任务高效完成。

二、深化系统建设，夯实即时结算根基

（一）推进系统升级，提升数据处理能力。全力配合市级医保部门推进医保信息系统升级工作，成立专项工作小组，安排专人负责对接，及时反馈系统运行过程中出现的问题。引入大数据技术，对系统架构进行优化，构建分布式数据存储和处理平台，提高系统的稳定性和扩展性。建立数据质量监控体系，对数据的完整性、准确性和及时性进行实时监测，发现问题及时处理。今年以来，通过系统升级发现潜在风险929条，并全部及时解决，解决率达100％。同时，优化数据传输与处理流程，采用异步传输、并行计算等技术手段，使系统数据处理速度提升50％，有效提高了即时结算工作效率。

（二）建立共享平台，保障数据准确交互。加强与各定点医疗机构、定点药店的沟通协调，投入专项资金搭建统一的数据共享平台。制定统一的数据接口标准和交互规范，组织技术人员对定点医疗机构、定点药店的信息系统进行改造升级，实现医保信息系统与医疗机构HIS系统、药店进销存系统的实时数据交互。建立数据校验机制，对交互的数据进行多重验证，确保数据的准确性和一致性。目前，该平台月均交互信息30余万条，数据传输准确率达100％，有效避免了因数据错误导致的结算延误，为即时结算工作提供了坚实的数据保障。

（三）丰富结算模式，拓展医保便民路径。大力推行"一站式"结算服务模式，整合基本医保、大病保险、医疗救助等多重保障体系于统一平台。在定点医疗机构设立专门的"一站式"结算服务窗口，配备专业的服务人员，为参保人员提供政策咨询、材料审核、费用结算等"一条龙"服务。参保人员就医时仅需一次性提交材料，系统即可自动识别并计算各项医疗保障费用，实现即时结算。今年已累计服务2.56万人次，极大方便了参保群众。此外，深化推进商业补充医疗保险与基本医保"一站式"同步结算服务，针对长期住院患者，结合其病情特点和治疗需求，推行按床日、按病种等多元复合式结算模式，进一步提高医保结算的科学性和合理性。

三、健全监管体系，守护医保基金安全

（一）实施实时监控，防范基金风险。充分发挥医保智能监控系统的作用，建立24小时实时监测机制，安排专人负责监控系统运行，对医保基金即时结算数据进行全方位、全过程监测和分析。利用大数据分析技术，对结算数据进行深度挖掘，建立异常结算行为模型，对可能存在的违规行为进行精准预警。今年以来，通过智能监控系统共发现并处理异常数据1700余条，拒付违规资金6.4万余元，有效防范了医保基金风险，维护了基金安全。

（二）开展实地检查，规范服务行为。制定详细的实地检查计划，定期组织工作人员对定点医疗机构和定点药店进行实地检查。检查内容涵盖即时结算业务开展情况、医保政策执行情况、药品和医疗服务价格的合理性、诊疗服务规范等多个方面。检查过程中，采取查阅资料、调取数据、现场询问等多种方式，确保检查全面、深入、细致。对检查中发现的问题，当场下达整改通知书，明确整改要求和整改期限，并安排专人进行跟踪督导，确保问题整改到位。对情节严重的违规行为，依法依规进行严肃处理，起到了良好的震慑作用。

（三）强化内外监督，筑牢安全防线。对医保结算审核、基金拨付等关键环节严格权限管理，按照"分级授权、相互制约"的原则，明确各岗位的职责和权限，严禁越权操作。加强廉政教育，定期组织工作人员开展廉政培训和警示教育活动，通过案例分析、专题讲座等形式，提升工作人员廉洁意识和自律能力。建立健全内部审计制度，定期对医保基金收支和结算业务进行全面审计，及时发现和纠正存在的问题。同时，建立举报奖励制度，通过多种渠道向社会公布举报电话和邮箱，鼓励社会各界对医保违规行为进行监督举报，对经查实的举报给予相应奖励，形成全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

四、优化服务保障，提升群众就医体验

（一）加强政策宣传，提高群众知晓率。制定详细的医保政策宣传方案，采用线上线下相结合的方式，广泛开展医保政策宣传活动。线上通过政府官网、微信公众号、短视频平台等新媒体渠道，发布医保政