县医疗保障局长在全县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报

县医疗保障局长在全县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报

一、专项整治工作总体开展情况

（一）强化组织领导，构建高效协同工作机制。为确保医保基金监管专项整治工作取得实效，我县建立了强有力的组织领导体系。由县长亲自挂帅担任专项领导小组组长，统筹协调财政、卫健、公安、审计等职能部门，形成了政府主导、多部门联动、社会力量广泛参与的综合治理格局。在机制建设方面，我们制定了详实的《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，对整治目标、实施步骤和部门职责进行了细化分解，配套建立了"周调度、月通报、季考核"的督导机制。通过定期召开专题推进会、编发工作简报等形式，有效破解了跨部门协作中的堵点难点问题。截至目前，已累计召开〔*〕次专题协调会议，印发8期工作简报，推动解决〔*〕项跨部门协作难题，确保各项整治任务压茬推进、落实落地。

（二）突出问题导向，实施全流程排查整治。专项整治坚持问题导向，聚焦定点医疗机构、零售药店和参保人员三大主体开展全方位排查。在医疗机构监管方面，重点打击分解住院、过度诊疗、重复收费等违规行为，运用智能监控系统筛查异常诊疗数据〔*〕万条，完成〔*〕家定点医院的全覆盖现场检查。针对零售药店领域，采取"四不两直"方式突击检查〔*〕家药店，对存在串换药品、违规刷卡等问题的〔*〕家药店实施约谈整改。在参保人员管理方面，创新运用大数据分析技术，建立多维度筛查模型，精准识别〔*〕条可疑线索，依法移送司法机关处理骗保案件5起。通过系列整治行动，累计追回违规资金〔*〕万元，实施行政处罚〔*〕万元，形成了强有力的执法震慑，有效净化了医保基金使用环境。

（三）创新监管手段，提升智能化监管水平。我县大力推进"科技＋监管"模式创新，投入专项资金建设智能监管平台。该平台整合药品追溯码管理、进销存实时监控、诊疗行为视频分析等功能模块，构建起事前预警、事中干预、事后追溯的全链条监管体系。在身份核验环节，全县〔*〕家定点医院部署〔*〕台刷脸终端，通过"人脸识别＋定位打卡"双重验证，彻底杜绝冒名就医现象。同时引入智能审核技术，对高值耗材使用、检验检查项目等重点领域进行自动化筛查，将审核准确率提升至〔*〕％以上。这些技术创新举措推动监管方式实现质的飞跃，从传统的人工抽查逐步转向智能精准监管，为医保基金安全运行提供了坚实的技术保障。

二、当前存在的主要问题与挑战

（一）制度执行存在薄弱环节。当前医保基金监管工作中，部分定点医疗机构内部管理机制尚不完善，呈现出重业务发展、轻制度建设的倾向。通过专项检查发现，辖区内3家二级公立医院至今未建立规范的医保基金使用自查自纠制度，5家乡镇卫生院的药品采购台账存在系统性账实不符问题，暴露出基层单位内部管控缺失。更值得关注的是，部分临床医务人员对医保政策的理解仍停留在表面，诊疗过程中存在路径依赖现象。具体表现为，将美容类等明确排除在目录外的项目违规纳入医保结算、擅自提高护理服务收费标准等，这些现象折射出医保政策在医疗机构终端落实环节存在"中梗阻"，政策传导的"末梢神经"尚未完全激活。

（二）技术支撑能力有待提升。尽管智能监控系统已实现全域覆盖，但在实际运行中仍存在显著的技术短板。首要问题是"数据孤岛"现象突出，医保系统与卫生健康、民政等部门的信息平台尚未实现实时交互，导致死亡人员医保账户注销延迟、跨区域重复参保等数据不同步问题频发。其次，智能稽核算法精准度不足，系统对伪造住院记录、虚开诊疗项目等隐蔽性欺诈行为的识别准确率仅为〔*〕％，难以有效应对新型骗保手段。基层硬件配备严重不足，抽查显示村级卫生室的智能监控终端安装率仅〔*〕％，偏远地区甚至完全依赖人工审核，形成明显的数字化监管洼地。

（三）部门协同机制需进一步完善。跨部门协作机制在实践层面仍存在多重梗阻。司法机关对医保欺诈案件的认定标准存在差异，医保部门移送的3起涉案金额超〔*〕万元的案件，最终仅1起进入刑事司法程序。市场监管领域存在执法软化现象，对定点药店串换药品等违规行为多采用"以改代罚"处理，近三年行政处罚金额同比下降〔*〕％。审计监督尚未形成有效震慑，区县级医保基金专项审计平均每〔*〕年才开展一次，远低于国家要求的年度审计频次。当前亟需建立标准化的部门间数据交换清单、完善案件线索双向移送规程、制定联合惩戒措施实施细则，以构建全链条闭环监管体系。

三、下一步工作打算与措施

（一）深化专项整治，保持高压态势。为持续强化医保基金监管，今年将被确立为"医保基金监管提升年"，通过开展"三大专项行动"全面压实监管责任。其中，"回头看"行动将对所有处罚案件进行系统性复核，重点核查整改落实不到位、处罚执行不彻底等问题，确保每起案件形成闭环管理；精准查行动将组建专项检查组，聚焦血液透析、心脑血管疾病治疗等基金使用高风险领域，运用大数据分析锁定异常诊疗行为；"精准查"行动将制作《医保基金使用负面清单》手册，通过典型案例解析明确行为边界，并组织全体医务人员参加专题培训与资格考试，对考核不合格者实施暂停医保服务资格的惩戒措施。全年计划查处违规案件〔*〕起以上，追回违规资金不低于〔*〕万元，并通过主流媒体曝光〔*〕起以上典型案例，形成有力震慑。

（二）强化技术赋能，构建智慧监管体系。智慧监管体系建设将分三个阶段梯次推进，第一阶段重点突破数据壁垒，实现医保系统与公安人口数据库、民政殡葬信息的实时比对，有效识别"虚假参保""死亡人员报销"等异常情况；第二阶段引入区块链技术构建诊疗数据存证链，从