县医疗保险事业中心2025年上半年工作总结和下半年工作计划

县医疗保险事业中心2025年上半年工作总结和下半年工作计划

2025年上半年，〔*〕县医疗保险事业中心坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和党的二十届三中全会精神，全面落实国家、省、市医疗保障工作决策部署，紧扣"保基本、强监管、优服务、惠民生"主线，统筹推进参保扩面、待遇落实、基金监管、服务优化等重点任务，各项工作取得阶段性成效。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：

一、2025年上半年工作总结

（一）参保扩面精准发力，基金征缴质效双升

坚持"全民参保、应保尽保"目标，以"扩覆盖、稳基数、提质量"为抓手，构建"部门联动、数据支撑、宣传引导"三位一体工作机制。一是强化数据共享。联合公安、民政、税务、卫健等部门建立参保数据动态比对机制，每月交换户籍人口、出生死亡、缴费记录等信息，精准锁定未参保重点人群（如灵活就业人员、新业态从业者、流动务工人员等），形成"未参保人员清单"2300条，逐一推送至乡镇（街道）开展"一对一"动员。二是创新宣传模式。线上通过"〔*〕医保"微信公众号、短视频平台推出"医保政策小课堂"系列栏目15期（含动画解读、案例问答），覆盖群众12万人次；线下组织"医保进社区、进乡村、进企业"专题宣讲活动32场，发放宣传手册4.5万份，重点解读居民医保财政补贴、职工医保个人账户共济等惠民政策。三是分类攻坚参保。针对学生群体，联合教育部门开展"校园医保月"活动，覆盖全县38所中小学、12所职业院校，学生参保率达100％；针对新业态从业者（如外卖骑手、网约车司机），联合工会、市场监管部门走访平台企业18家，签订参保服务协议，推动1200名新业态人员纳入职工医保；针对困难群体，落实"先参保、后资助"政策，为低保、特困、返贫致贫人口等1.2万名特殊群体全额代缴居民医保费，确保"零遗漏"。

截至6月底，全县基本医疗保险参保人数达48.6万人（其中职工医保8.2万人、居民医保40.4万人），参保率稳定在99.3％，较去年同期提升0.1个百分点；职工医保基金征缴2.3亿元（完成年度目标的57.5％），居民医保基金征缴1.9亿元（完成年度目标的58.3％），基金规模持续扩大，为医保事业可持续发展提供了坚实保障。

（二）待遇保障提质增效，民生温度持续彰显

严格落实国家医保待遇清单制度，聚焦群众"急难愁盼"，推动医保待遇从"有保障"向"更精准""更暖心"升级。一是住院报销"应享尽享"。上半年，职工医保政策范围内住院报销比例达88.5％（较去年提升0.5个百分点），居民医保达72.8％（较去年提升0.8个百分点）；累计为13.2万人次支付住院费用3.8亿元，其中为低保、特困等困难群体倾斜支付2100万元（人均减负1590元）。二是门诊保障"扩围提标"。全面落实高血压、糖尿病"两病"门诊用药保障政策，将报销比例从50％提升至60％，覆盖患者2.1万人，上半年累计支付"两病"药费420万元；新增恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等10种慢特病病种，慢特病病种总数达40种，惠及患者8500人，门诊报销金额同比增长22％。三是异地就医"便捷高效"。持续扩大跨省联网结算覆盖范围，新增5家二级医院、10家零售药店接入国家异地就医平台，全县跨省联网结算医疗机构达20家、药店38家；上半年异地就医直接结算1.3万人次（同比增长23％），结算金额4800万元（同比增长25％），群众"跑腿垫资"问题进一步缓解。

（三）基金监管高压严打，安全防线全面筑牢

以"医保基金安全规范年"行动为抓手，构建"智能监控＋部门联动＋社会监督"立体监管体系，守好群众"救命钱"。一是智能监控"精准筛查"。升级医保智能审核系统，嵌入DRG（按病种分值）、DIP（按病种点数）支付规则，设置"重复收费""超量开药""挂床住院"等20类预警规则，上半年筛查异常数据3500条，经人工核查确认违规线索180条，涉及金额162万元。二是联合检查"动真碰硬"。联合卫健、市场监管、公安等部门开展"双随机、一公开"检查，对全县72家定点医药机构（含45家医疗机构、27家药店）进行全覆盖排查，重点查处"虚记费用""串换药品""诱导住院"等违规行为。上半年共检查机构68家，发现问题机构23家，追回违规资金148万元，暂停医保服务协议5家，行政处罚2家（罚款12万元），移送公安部门涉嫌欺诈骗保线索3起（涉及金额50万元）。三是宣传教育"入脑入心"。开展"医保基金安全宣传周"活动，通过"线上直播＋线下宣讲＋案例展播"形式，覆盖群众8万人次；在定点医药机构张贴"医保基金不可欺"警示标语2000张，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》手册3万份，群众法治意识显著提升。

（四）服务优化纵深推进，群众体验显著提升

以"放管服"改革为牵引，聚焦"减材料、优流程、提效率"，推动医保服务从"能办"向"好办""快办"转变。一是服务体系"全覆盖"。在县政务服务中心设立"医保综合服务窗口"，整合参保登记、报销审核、异地备案等15项业务，实行"一窗受理、集成服务"，平均办理时限压缩至3个工作日（较去年缩短40％）；在13个乡镇（街道）便民服务中心、168个村（社区）设立医保服务站（点），下放参保信息查询、异地就医备案、参保凭证打印等8项高频事项，实现"小事不出村、大事不出镇"。二是线上服务"零跑腿"。推广"国家医保服务平台"APP、"〔*〕医保"小程序等线上渠道，开通"参保登记""异地备案""费用查询"等20项"掌上办"功能；上半年线上办理业务5.2万件（同比增长35％），占比达65％；医保电子凭证激活率达86％（较去年提升8个百分点），在定点医药机构扫码结算占比达78％，群众"忘带卡、排队久"问题有效解决。三是特殊群体"暖心办"。针对老年人、残疾人等特殊群体，开通"绿色通道"，提供"帮办代办"服务；组建"医保流动服务队"，深入偏远乡村开展"上门办"服务12次，为行动不便群众办理参保登记、报销申请等业务200余件，获群众锦旗3面。

（五）党建引领融合赋能，队伍建设全面加强

坚持"党建＋业务"双轮驱动，以高质量党建引领医保事业高质量发展。一是理论武装"铸魂"。严格落实"第一议题"制度，上半年组织党委理论学习中心组学习6次、支部主题党日活动12次，重点学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述、《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容，推动党的创新理论入脑入心。二是先锋模范"聚力"。开展"党员先锋岗""医保服务标兵"评选活动，设立5个党员示范窗口、10个党员责任区，引导党员干部在参保扩面、基金监管等一线岗位亮身份、作表率；组织"我为群众办实事"实践活动23次（如医保政策进养老院、进企业宣讲），解决群众急难问题45件。三是廉政建设"护航"。召开党风廉政建设专题会议3次，开展廉政风险点排查4轮，梳理岗位风险点28个，制定防控措施32条；组织观看《医保基金安全警示录》等警示教育片4场，签订《廉洁履职承诺书》56份，确保医保基金和干部队伍"双安全"。

二、存在的问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒认识到工作中存在的短板和不足：一是参保动态管理仍需加强，部分流动务工人员、新业态从业者因就业流动性大，存在"断保""漏保"现象；二是基金监管精准度有待提升，智能监控系统对"虚假诊疗""过度检查"等隐蔽违规行为的识别能力不足；三是基层服务能力参差不齐，部分村（社区）医保服务站工作人员业务水平不高，政策解答、操作流程不熟练；四是医保政策宣传覆盖面需扩大，部分农村老年群体对线上办理渠道知晓率低，仍依赖线下窗口。

三、2025年下半年工作计划

下半年，我中心将以"强基础、补短板、提质量、创品牌"为目标，重点抓好以下六方面工作，确保全年目标任务圆满完成。

（一）聚焦参保扩面，夯实医保基金基础

一是强化数据动态管理。建立"公安户籍＋税务缴费＋人社就业"数据共享常态化机制，每月更新参保底数，重点跟踪流动务工人员、灵活就业人员等易断保群体，建立"未参保人员动态清单"，通过短信提醒、上门动员等方式，推动"应保尽保"。二是开展"参保攻坚行动"。联合乡镇（街道）、村（社区）组建100支"参保服务小分队"，利用7－8月外出务工人员返乡高峰，逐户走访宣传；针对新业态从业者，联合工会、平台企业开展"医保进站点"活动，覆盖外卖配送站、网约车司机服务点20个，力争年底前职工医保新增参保2000人、居民医保参保率稳定在99.5％以上。三是落实特殊群体保障。对低保、特困、返贫致贫人口等困难群体，实行"先参保、后资助"，确保10月底前全额完成代缴；对孤儿、事实无人抚养儿童等特殊儿童群体，开通"即报即保"绿色通道，实现"出生即参保"。

（二）聚焦待遇优化，增进民生福祉实效

一是严格落实待遇政策。执行2025年医保待遇调整方案，将居民医保人均财政补助标准提高30元（达680元），同步提高个人缴费标准；扩大慢特病病种至45种（新增阿尔茨海默病、帕金森病等5种），将慢特病门诊报销比例统一提升至70％。二是深化支付方式改革。在县人民医院、县中医院等4家二级医院全面推行DRG付费，引导医疗机构合理控制成本；在基层医疗机构推广按人头付费，强化家庭医生签约服务与医保支付联动，提升基层诊疗服务能力。三是推进药品耗材降价惠民。落实第七批国家组织药品集中带量采购结果（涉及31种药品，平均降价65％），以及骨科脊柱类耗材集中采购（平均降价84％），预计全年可节约医保基金1500万元以上；在全县30家定点药店设立"集采药品专区"，方便群众购买低价药。

（三）聚焦基金安全，强化监管长效机制

一是升级智能监控系统。引入AI辅助审核功能，针对"虚假诊疗""过度检查"等隐蔽违规行为，建立"症状－检查－用药"逻辑关联模型，提升异常数据识别精准度；年底前完成系统升级，力争智能审核覆盖率达100％，违规线索筛查准确率提升至90％以上。二是开展专项整治行动。组织"打击欺诈骗保专项整治""定点药店规范经营"等行动，重点检查"串换药品""盗刷医保卡""诱导住院"等行为；联合公安、卫健部门开展"飞行检查"，对前期问题突出的5家医疗机构、10家药店进行"回头看"，确保整改到位。三是健全社会监督体系。开通"医保基金监督"微信举报平台，落实举报奖励制度（最高奖励10万元）；聘请20名"医保社会监督员"（包括人大代表、政协委员、群众代表），定期参与现场检查，织密