区医疗保障局（医保局）“十四五”时期医疗保障工作情况报告

区医疗保障局"十四五"时期医疗保障工作情况报告

"十四五"时期,〔*〕区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下,坚持以人民健康为中心的发展思想,紧紧围绕建立健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系目标,深化改革,锐意进取,在政策落地、服务优化、基金监管等方面取得了显著成效,人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感与安全感得到实质性提升。现将"十四五"时期工作情况总结报告如下。

一、"十四五"时期工作基本情况与主要成效

"十四五"时期是〔*〕区医疗保障事业承前启后、实现高质量发展的关键五年。全局上下凝心聚力,攻坚克难,推动各项工作迈上新台阶,为维护社会大局稳定、增进民生福祉作出了积极贡献。

(一)坚持人民至上,全民医保体系更加健全

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。五年间,〔*〕区医疗保障局始终将扩大参保覆盖面作为基础性工作来抓,通过精准动员与广泛宣传相结合的方式,持续推动全民参保计划走深走实。截至2025年11月,全区城乡居民基本医疗保险参保人数稳定增长至35.7万人,基本实现了法定人群应保尽保,为构建牢固的全民医疗保障网底奠定了坚实基础。

在保障待遇落实方面,全局严格执行国家及自治区各项待遇保障政策,确保参保群众能够及时、足额享受到医保制度红利。"十四五"期间,累计为全区参保群众报销各类医疗费用高达2278.06万元,有效缓解了参保家庭因病带来的经济压力,发挥了医疗保险"社会稳定器"和"民生减压阀"的重要作用。

尤为重要的是,全局高度关注并持续做好困难群众的医疗保障工作,将其作为巩固拓展脱贫攻坚成果、衔接乡村振兴战略的关键环节。通过与民政、乡村振兴等部门建立常态化数据共享与比对机制,精准识别低保对象、特困人员、返贫致贫风险人口等特殊群体。在此基础上,全面落实资助参保政策,参照自治区对城乡特困人员、低保对象等群体的资助标准,确保困难群众"应保尽保",不因缴费问题而被排斥在制度之外。五年间,累计对全区2.03万名低保、特困等困难群众实施了精准医疗救助,通过住院救助、门诊救助及倾斜支付等多重保障措施,构筑起防范因病致贫、因病返贫的坚固防线。这一系列举措,不仅体现了医保制度的公平性与温度,更坚决守牢了不发生规模性因病返贫的民生底线。

(二)聚焦改革创新,医疗保障服务效能显著提升

为顺应人民群众对更加便捷、高效、优质医保服务的新期待,〔*〕区医疗保障局将数字化转型作为推动服务模式变革的核心驱动力,大力推进"智慧医保"建设,服务体验实现跨越式提升。

在经办服务标准化、便捷化方面,对线下服务大厅进行了系统性优化升级,全面推行"一窗受理"和综合柜员制,打破了以往按业务分设窗口的壁生硬隔阂,将多个单一业务整合为一个综合窗口,有效减少了群众排队等候时间和"来回跑"现象,办事效率得到极大提升。同时,积极推动服务重心下移、服务关口前置,将参保登记、信息查询、异地就医备案等十余项高频业务下沉至各镇、街道便民服务中心,构建了"一刻钟医保服务圈",实现了群众在家门口"就近办、快捷办"。

在"互联网+医疗健康"服务领域,〔*〕区医疗保障局展现了高度的前瞻性与创新力,在全市范围内率先探索并成功推动了互联网医院的建设与应用。此项工作的核心在于打通了在线复诊、电子处方流转、医保在线支付及线下药店配药的全流程闭环。截至目前,已与区内938家定点零售药店签订了电子处方流转服务协议,构建了广泛的线下承接网络。自系统上线以来,累计完成电子处方流转业务量高达40万单,日均处理量稳定在4000单以上。这一创新模式,真正实现了"让数据多跑路、群众少跑腿",尤其为慢性病、常见病复诊患者提供了极大的便利,让他们足不出户即可完成复诊、开药、报销全过程,群众的就医体验得到革命性改善。

此外,为进一步提升服务的智能化与人性化水平,全局还积极推广应用"亲情账户""家庭共济"等创新功能。参保人可通过国家医保服务平台APP,为家庭成员绑定亲情账户,方便老人、儿童等群体利用电子凭证就医购药。家庭共济功能则允许职工医保个人账户资金在家庭成员间共享使用,增强了基金的共济功能和家庭抵御医疗支出风险的能力。这些举措让广大参保群众切实畅享到"〔*〕"的时代红利。

(三)筑牢安全防线,医保基金监管能力持续增强

医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",维护基金安全是医疗保障工作的生命线。〔*〕区医疗保障局始终将基金监管作为首要政治任务,坚持"零容忍"态度,构建了"不敢骗、不能骗、不想骗"的长效机制,基金安全防线愈发牢固。

在强化监督检查与打击欺诈骗保方面,全局始终保持高压态势,定期与不定期结合,开展覆盖全区所有定点医药机构的专项整治行动。仅2025年以来,通过现场检查、病历审核、大数据分析等多种手段,累计查处各类违规使用医保基金行为,涉及金额达781.91万元。对于查实的违规机构和相关责任人员,严格依照法律法规进行处理,包括但不限于暂停医保服务、追回违规基金、处以罚款、移交司法机关等,形成了强大的震慑效应。

在创新监管方式、提升监管效能方面,〔*〕区医疗保障局积极拥抱现代信息技术,在基金监管领域实现了从"人防"到"技防"的深刻转变。全局创造性地建设了统一的智慧监管平台,将辖区内311家定点零售药店、54家社区卫生服务站的店内监控视频信号全部接入该平台。这一举措彻底改变了以往依赖人力、实地检查的传统监管模式,监管人员在办公室即可通过平台对各医药机构的诊疗服务、药品销售等行为进行实时、动态的远程监控。该系统实现了"平台实时取证、办公室远程处理"的全新工作闭环,不仅极大提升了监管的覆盖面和响应速度,更显著增强了发现问题、固定证据的精准度,为精准打击欺诈骗保行为提供了强有力的技术支撑。

与此同时,全局严格执行预算管理制度,确保行政运行经费和项目支出的规范高效。例如,在编制和执行2025年度部门预算时,全局严格按照财政要求,将总计1128.44万元的收支预算进行精细化管理,确保每一笔资金都用在刀刃上,为医保服务和基金监管等核心业务的顺利开展提供了可靠的财务保障,体现了高度的责任感与严谨的管理水平。

二、当前工作中存在的短板与挑战

在肯定成绩的同时,也必须清醒地认识到,对标新时代人民群众对医疗保障工作的新要求、新期盼,当前工作仍存在一些需要改进的方面和亟待破解的难题。

(一)智慧医保服务效能评价体系有待完善

以互联网医院为代表的智慧医保服务取得了令人瞩目的成果,业务量等数量指标表现优异。然而,当前对于这类新型服务模式的评价,更多地停留在业务量、覆盖范围等规模性指标上,尚未建立起一套科学、系统、多维度的效能评价体系。相关学术研究普遍认为,一个完善的互联网医院服务能力评估体系,应至少包含在线医疗服务质量、医疗安全管理、技术设施支撑、患者满意度、成本效益分析等多个维度。目前,对于服务过程中医疗质量的控制、患者隐私数据的保护、长期健康结果的影响等方面,缺乏持续、深入的跟踪与评估。这在一定程度上制约了对智慧医保服务进行精准画像和持续优化的能力,不利于其向更高质量、更可持续的方向发展。

(二)基金监管精细化水平仍需提升

智慧监管平台的建立标志着〔*〕区在基金监管技术应用上迈出了关键一步,实现了对定点医药机构的"可视、可控"。但是,当前的监管模式在本质上仍侧重于事中监督和事后查处,例如对2025年违规基金781.91万元的查处,虽然追回了损失,但违规行为已经发生。面向未来,基金监管的重心需要向事前预警和源头治理进一步转移。当前,对于医保大数据的深层挖掘和