2025年度市医疗保障局（医保局）干部个人工作总结

2025年度市医疗保障局（医保局）干部个人工作总结

时光荏苒，岁聿其暮。回首这一年，在局党组的坚强领导和同志们的悉心支持下，我紧紧围绕年度重点工作任务，以学促干、以干践行，在政策执行、经办服务、基金监管和改革创新等领域履职尽责，为织密、筑牢全民健康"保障网"贡献了自己的一份力量。现将全年工作情况总结如下。

一、淬炼思想之"魂"，在深学细悟中把稳政治方向

（一）坚持理论武装，筑牢信仰根基。一是系统学习党的二十大和二十届历次全会精神，特别是关于人民健康和医疗保障工作的重要论述。全年参加中心组理论学习12次，撰写心得体会4篇，累计学习时长超过200小时。通过学习，我深刻认识到，推动医保事业高质量发展，是构建新发展格局、促进共同富裕的必然要求，是积极应对人口老龄化国家战略的关键一环。二是深入钻研业务相关的法律法规和政策文件，对新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》等重要文件逐条研读，确保在实际工作中运用自如、执行不偏。通过将理论学习与医保实践相结合，我努力将学习成果转化为谋划工作的思路、破解难题的办法和推动发展的能力，真正做到了学思用贯通、知信行统一。

（二）站稳人民立场，强化宗旨意识。医保工作是重要的民生工作，事关人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。我时常以"民生无小事，枝叶总关情"自警自励，在工作中始终坚持从群众的视角出发思考问题。一是积极参与"我为群众办实事"实践活动，全年累计下沉社区、医院、企业开展政策宣讲和现场答疑30余次，面对面服务群众超过2000人次。在与群众的零距离接触中，我真切感受到了他们对医保政策的期盼与关切，也发现了一些我们在服务流程中存在的堵点和盲点，为后续工作优化提供了第一手资料。二是将群众满意度作为检验工作成效的根本标准。对于群众通过电话、网络、信访等渠道反映的每一个问题，我都认真记录、及时跟进、闭环反馈，确保"事事有回音、件件有着落"。全年共处理群众咨询和投诉150余件，办结率100％，满意率达到99％以上。

（三）严守纪律底线，永葆清廉本色。医保部门手握重金、责任重大，清正廉洁是必须坚守的生命线。我严格遵守纪律规定及其要求，时刻绷紧廉洁自律这根弦。一是认真学习党风廉政建设相关规定，主动参加警示教育活动6次，通过剖析典型案例，深刻汲取教训，做到知敬畏、存戒惧、守底线。二是严格规范个人言行，在与医药机构、参保单位及群众的交往中，始终保持"亲""清"关系，坚决杜绝任何形式的"吃拿卡要"和不廉洁行为。三是主动接受组织和群众监督，定期向组织汇报思想和工作情况，将个人置于阳光之下，确保权力在制度的笼子里规范运行。一年来，我始终保持着一名共产党员和公职人员的纯洁本色。

二、精耕主业之"田"，在履职尽责中提升服务效能

（一）推动政策落地，确保惠民红利精准直达。政策的生命力在于执行。为确保国家和地方的各项惠民政策不折不扣落到实处，我牵头负责了多项政策的落地实施工作。一是全力推进2025年国家医保药品目录调整的落地执行。在接到通知后的第一时间，组织协调信息、财务等部门，仅用7天时间就完成了本地医保信息系统的更新和医疗机构的对接工作，确保了新增的118种药品在1月1日零时准时按规定报销。据初步测算，新目录的执行预计全年为我市参保群众减负超过3.5亿元，其中，新增的抗癌靶向药"赛可瑞"等高价药品，价格平均降幅达65％，极大地减轻了重病患者的经济负担。二是积极落实职工医保门诊共济保障机制改革。为了让群众更好地理解"个人账户活钱变保钱"的改革内涵，我参与设计制作了通俗易懂的宣传图文和短视频，通过线上线下多种渠道广泛传播，累计触达人群超过100万人次。同时，我们优化了门诊统筹的报销流程，确保改革平稳过渡，群众待遇应享尽享。截至年底，全市职工医保普通门诊统筹报销已达850万人次，政策范围内报销比例稳定在55％以上。

（二）优化经办服务，擦亮医保为民服务"窗口"。经办服务是医保工作的"最后一公里"。我始终秉持"服务多跑路、群众少跑腿"的理念，持续推动服务流程再造和模式创新。一是牵头完成了"医保服务一体化"综合柜员制改革。通过整合原有的23个分项业务窗口，设置为8个"无差别受理"综合窗口，实现了"前台综合受理、后台分类审批"的服务新模式。改革后，群众办事平均等候时间由原来的25分钟缩短至8分钟，业务办理平均时长压缩了40％，"一窗通办"率达到95％以上。二是大力推广"掌上办""网上办"。我参与了本地医保APP和小程序的优化升级项目，新增了家庭账户共济、异地就医备案、慢病资格认定等8项高频服务事项的线上办理功能。2025年，全市通过线上渠道办理的医保业务量达到320万笔，占总业务量的70％，真正让数据多跑路，群众零跑腿。特别是针对老年人等特殊群体，我们保留了线下窗口并开设了"绿色通道"，同时组织志愿者开展"帮代办"服务，确保每一位群众都能便捷地享受到医保服务。

（三）深化异地就医，破解群众急难愁盼问题。异地就医直接结算，是衡量医保服务便捷度的重要指标。我所在的团队负责全市异地就医结算工作的推进。一是持续扩大异地就医直接结算覆盖范围。2025年，我们新增定点医疗机构150家，实现了全市所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心普通门诊的跨省直接结算全覆盖。截至年底，我市跨省异地就医住院直接结算率达到80％，普通门诊直接结算率达到65％，分别比去年同期提升了10个和15个百分点。二是简化备案流程。我们将原有的线下备案为主，调整为线上备案为主、线下备案为辅，参保人通过手机APP即可在3分钟内完成备案，无需再提供各种证明材料。全年累计为超过15万名异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作人员办理了备案，为他们解决了后顾之忧。78岁的退休教师王阿姨，随子女定居外省，她激动地告诉我们："现在看病就像在本地一样方便，刷医保卡就行，再也不用自己先垫钱、再跑腿报销了，这是党和政府给我们的最好福利！"

三、严守基金之"堤"，在靶向监管中守护"救命钱"

（一）创新监管方式，构建智能监控防线。面对日益隐蔽化、专业化的骗保手段，我们必须向科技要战斗力。一是深度参与了本地医保基金智能监控系统的二期建设。新系统引入了AI算法和大数据模型，能够对就医行为、费用清单进行实时分析和疑点预警。2025年，通过智能监控系统，我们共筛选出疑似违规线索4200余条，经核查确认违规2800余条，初步估算挽回基金损失超过6000万元，预警准确率较去年提升了近20％。二是探索开展DRG／DIP支付方式下的基金监管新模式。我主动学习研究，撰写了《DIP支付下基金监管的挑战与应对》的专题报告，提出应重点关注分解住院、高套分组等新型违规行为，并参与制定了针对性的审核规则，为精准监管提供了技术支撑。

（二）保持高压态势，重拳出击惩治骗保。我们坚持露头就打，形成强大震慑。一是积极参与多部门联合执法。全年，我参与了由医保、卫健、公安、市场监管等部门组成的联合检查组15次，对全市120家定点医药机构开展了飞行检查和专项检查，重点打击虚假诊疗、倒卖药品等恶劣行为。全年共查处违规医药机构45家，其中暂停医保服务协议6家，解除协议2家，移交司法机关处理5起，追回基金及处以罚款共计余万元。二是规范协议管理。我对全市近800家定点医药机构的年度考核和协议续签工作进行了全面梳理，建立了基于信用评价的动态管理机制，对违规机构实行严厉惩戒，对诚信机构予以激励，引导行业自律。

（三）加强宣传引导，营造全民共治氛围。基金安全需要全社会共同维护。我积极投身于基金安全宣传月活动中。一是参与策划了"守护'救命钱'，你我共行动"系列宣传活动。我们制作了10万份宣传折页，走进社区、广场、医院，发放给市民；同时，联合本地主流媒体，播发了欺诈骗保典型案例警示片，曝光了6起典型案件，以案说法，起到了良好的教育和震慑作用。二是畅通举报渠道。我们优化了举报奖励流程，确保举报线索核查快、奖励兑现快。全年共接到群众举报线索85条，查实25条，兑现举报奖励金万元，激发了社会监督的积极性。

四、勇探改革之"路"，在守正创新中谋求新发展

（一）深化支付方式改革，撬动"三医"协同发展。支付方式是引导医疗行为、规范医疗服务的"牛鼻子"。我作为项目组成员，深度参与了我市DIP（按病种分值付费）支付方式改革的全面推行工作。一是参与了DIP目录库和分值库的动态调整。我们组织了30余名临床专家，对超过8000个核心病种的分值进