县医保局2025年工作总结与2026年工作思路

〔*〕县医保局2025年工作总结与2026年工作思路

2025年,在县委、县政府的坚强领导下,县医保局深入贯彻落实省、市医保局工作部署,始终坚持"以人民为中心"的发展理念,以改革创新为引擎,以民生保障为根本,统筹推进风险防控与事业发展,在优化服务、深化改革等方面持续发力,群众医保获得感显著增强。现将全年工作情况总结如下。

一、抓党建强思想,机关建设再上"新台阶"。

一是深化八项规定学习教育。立足医保民生保障核心职责,科学制定覆盖全员、靶向明确的学习计划,同步出台医保系统"廉洁文化教育"系列活动方案,全局聚焦"五个有之"突出问题,开展专题大讨论、大排查;组织召开涉医亲属集体座谈会,引导亲属认清利益输送风险,签订《家庭助廉承诺书》,从家庭端阻断裙带关系滋生;通过集中专题学习、党员发挥先锋模范作用带头学、廉政基地实境教学、"个人自学打卡+心得交流"等模式,推动党员干部学深悟透,筑牢守护医保基金安全、维护群众利益的思想防线。二是高效化解信访矛盾。建立信访稳定常态化工作机制,每周对来信来访及12345工单进行梳理调度,确保群众诉求及时解决。今年以来,累计处理来信来访、举报投诉和12345工单576件,通过规范的工作流程和高效的处理机制,实现办结率100%,有效维护了群众的合法权益,促进了社会和谐稳定。三是常态化开展队伍教育培训。以夯实服务保障能力为核心目标,积极开展丰富多样的学习培训活动;组织业务科室先后参加省市学习交流,精准借鉴先进经办模式与政策执行经验;同时,定期举办业务竞赛、岗位练兵活动,以赛促学、以练促能,全方位拓宽素质提升路径,着力打造业务精通、服务优质的"全科型"医保干部队伍,为高效推进医保工作提供坚实人才支撑。

二、保基本惠民生,待遇保障彰显"新成效"。

一是全面落实全民参保计划。在全县范围内广泛开展政策宣讲,形成线上线下结合的医保政策宣传态势。每月调度参保最新数据,通过"一村一清单"、"四查四比较",推进基本医保扩面征缴。截至10月底,我县基本医疗保险参保人数77.88万人,其中职工医保参保人数16.65万人,净增5100人、居民医保参保人数61.23万人,参保结构持续优化,职工医保占比从2024年的20.58%提升至21.38%。"〔*〕医惠保1号"推广成效显著,累计投保10.46万人,达成率117.56%,位列全市第一,有效补充基本医保保障短板。二是稳步提升待遇保障水平。全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度,不断完善"两病"门诊用药保障机制,进一步提高医疗补助水平和报销比例;城乡居民人均财政补助从800元/人提升到830元/人,县内城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别为80.84%、62.91%,有效减轻了群众的医疗费用负担;加强生育医疗费用保障,实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策,切实保障妇女儿童的健康权益。同时,动态调整医保目录数据库,确保参保人员能够及时享受到最新的医保待遇。三是持续巩固脱贫攻坚成果。构建多重医疗保障体系,严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障,持续提升保障效能,创新实施救助对象就医管理模式,出台《救助对象定诊管理方案》《救助对象实施工作方案》,明确就医流程、待遇标准和责任分工。今年以来,累计资助113.74万人次困难群众参保,救助支出11485.23万元,实现困难群体"应保尽保、应助尽助",为巩固脱贫攻坚成果、助力乡村振兴提供坚实医保支撑。

三、谋创新促规范,深化改革迸发"新动能"。

一是加快紧密型医共体建设。坚持统分结合原则,以精细化管理推动紧密型医共体发展,年初下发2025年医保基金总额预算指导指标与监测指标,指导各定点医疗机构精准开展收支平衡管理;组织召开3次医保数据公开定向发布大会,推动医保数据与医疗服务深度融合;积极支持医共体建设,出台《〔*〕县紧密型县域医共体医保基金总额预算管理办法》,有力促进医疗服务模式转变,激发医共体内部协同管理主动性;联合医共体牵头单位县医院、县中医院,对全县门诊慢性病超时限人员开展动态复评。今年以来,门诊慢性病减少2.36万人次、发生费用下降1603万元、统筹基金下降876万元、救助基金下降85万元,医保基金使用效能显著提升。二是推动落实带量采购工作。全面贯彻落实阳光采购政策,积极推动全县23家公立医疗机构按时序在省阳光采购平台规范采购药品和医用耗材。今年以来,组织开展国家、省集采药品12批、医用耗材14轮共计26批(轮)集中带量采购工作,集采药品采购总金额为12828万元,全县公立医疗机构集采药品总金额占省平台阳光采购总金额30%以上。通过带量采购,降低了药品和医用耗材价格,减轻了群众就医负担。三是全面落实DRG支付方式改革。积极推进DRG2.0版本落地实施,推动医疗机构建立与支付方式改革相适应的内部管理机制,引导医院主动控制成本、规范诊疗行为;全面打通医保基金即时结算通道,持续优化提升医保基金支付效能;加强与医疗机构之间的沟通协商,建立支付方式改革"月告知、季公布、年通报"的长效常态沟通交流工作机制,主动公布统筹区内支付方式改革进展、医保基金使用等情况。改革后DRG拨付总费用下降24%、住院人次下降16%,呈现双降态势,清单上传率、质控率100%,病组覆盖率达78.87%。

四、出重拳严打击,基金监管构筑"新防线"。

一是常态化开展基金运行分析。建立健全医保基金动态分析机制,定期不定期对全县医保基金收、支、备、余情况进行全面核查,实时掌握基金运行态势。对基金分析中发现基金超支或运行异常定点医疗机构重点判析,进行基金约谈提示,建立健全应急处置机制,构建风险防控屏障。二是深入推进医保基金管理突出问题治理。联合公安、市场监管等7部门开展医保基金管理突出问题专项整治,聚焦"生育保险""追溯码"等群众关切问题,紧盯线索核查、现场检查、问题整改等关键环节,建立"查处-整改-回头看"闭环机制;联合卫健联合印发《〔*〕县近三年违法违规使用医保基金问题举一反三整改工作方案》,组织开展3轮定点医药机构自查自纠整改工作,对医保基金使用情况进行"全面体检"。三是高效融合日常监管与专项检查。积极组织开展"医保基金安全靠大家"集中宣传月活动,营造全社会共同维护基金安全的良好氛围,组织开展全覆盖专项稽查,今年以来,全县共处理定点医药机构210家,追回医保基金1066.58万元,加处违约金164.72万元,追回个人违规费用25.88万元,暂停医保服务协议42家,解除医保服务协议12家,约谈提醒48家医药机构,行政处罚3起,行政罚款1.57万元,暂停医疗费用联网结算1人,有力震慑了违法违规行为,维护了医保基金安全。

五、知民意暖民心,经办质效实现"新跨越"。

一是简化办事流程。积极推动"高效办成一件事"落地落细,通过优化业务流程、整合资源、信息共享等方式,实现生育保险直接联网结算、生育津贴支付"免申即享"、新生儿"出生一件事"高效集成办理;全面推进医保基层高频事项"一平台"办理,建成覆盖全县15个镇区、238个村居的电子政务外网,促进医保基层政务服务与保障管理服务同步发展,全面提升基层医疗保障水平。二是有序推动长护险试点。启动实施全市统一政策的长护险制度,精心组织、稳步推进试点工作。目前,已完成16.2万人参保缴费,遴选出3家定点评估机构、24家定点护理服务机构。经过严格审核,531名重度失能人员完成公示,37家机构已开展分类护理,当前,评估与护理服务进度、质量在全市各县(区)位居前列,为失能人员及其家庭提供了有力的保障和贴心的服务。三是持续深化数据赋能。以数字化转型推动医保服务效能升级,实现医保业务由参保人员个人"申请办"向平台"智能办"转变,个账资金结算效率大幅提升,达成"秒到账"目标。截至目前,已顺利完成1538人次转入、835人次转出业务;全力推进医保综合服务终端网络升级,完成商捷厂商刷脸设备从无线网络到有线网络的改造,同时落实医保药品追溯信息采集接口改造任务,进一步提升医保服务数字化、智能化水平,切实增强群众办事便捷度。

2025年,县医保局在各方面工作中取得了一定成绩,但也清醒认识到工作中还存在一些不足和挑战。如:参保结构不优、经办服务能力有待提升等等。2026年,我们将紧扣国家、省、市部署的医疗保障工作任务与目标,不断深化改革创新,加强管理服务,推动医保事业高质量发展,为群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。

一是聚焦"作风强基",筑牢医保事业政治根本。

持续推进中央八项规定精神学习教育,通过系统的理论学习、案例剖析和实践研讨,将八项规定精神融入日常工作的每一个环节,从思想根源上筑牢党员干部的纪律意识和规矩意识;组织开展"作风建设进窗口"实践活动,把纪律要求嵌入参保登记、待遇核算等核心经办流程,从思想根源杜绝"松懒散";以党建为引领,联合纪检部门开展作风专项巡查,2026年底前实现全县医保经办机构监督全覆盖,营造"清廉医保、高效服务"的政治生态,为〔*〕医保高质量发展夯实组织保障。

二是聚焦"精准扩面",织密全民医保保障网络。

以强化全民参保意识为关键抓手,重点瞄准新生儿、新业态就业人员、农民工等群体,通过社区宣讲、校园科普、行业平台推送等多元形式,深入解读医保"保基本、防风险、惠民生"的重要性与必要性。同时,精准摸排基层群众尤其是低收入群体不愿参保的症结,如缴费压力顾虑、政策理解偏差等,通过针对性政策答疑、缴费帮扶指引等举措,切实扫清群众参保后顾之忧;构建县、镇、村三级纵向联动体系,同步深化与税务、教育、人社、卫健