区医保局2026年上半年工作总结和下半年工作计划

〔*〕区医保局2026年上半年工作总结和下半年工作计划

2026年上半年,区医保局紧扣医疗保障事业高质量发展目标,严格对标上级各项工作部署,牢牢立足医保民生保障主责主业,聚焦群众急难愁盼问题,全面抓实政策落地、基金管理、经办服务、行业监管等核心职能,统筹推进医保领域改革创新、便民惠民举措落地、基金风险防控等重点工作,靶向发力、精准施策,推动各项医保工作落地落细、提质增效。现就上半年工作开展情况及下半年工作计划汇报如下:

一、上半年工作开展情况

(一)抓实全民参保提质,健全三重保障底线

1.常态化攻坚应保尽保。

建立医保、税务、乡镇(街道)、村居网格员联动征缴机制,通过入户走访、校园集中参保、线上短信提醒、新媒体宣传、"六进"宣讲等多渠道扩面,针对外出务工、灵活就业人员滚动摸排,截至2026年6月,〔*〕区城镇职工基本医疗保险参保人数54429人,城乡居民基本医疗保险参保人数689552人,基本实现"应保尽保"。

2.困难群体精准资助全覆盖。

常态化联动民政、乡村振兴、残联、退役军人事务局开展数据共享,每月更新重点人群台账,为全区8.4万余名低保、特困、监测户、重度残疾人等困难群众建立"电子+纸质"双台账,落实参保全额或定额资助,脱贫人口参保率稳定100%,同步完善退役军人医保视同年限录入、医保关系联办接续,实现材料互认、信息互通。

3.多层次保障体系协同增效。

全面落地城乡居民普通门诊统筹,基层医疗机构无起付线报销,社区医疗机构门诊报销比例65%,同步倾斜中医药报销政策,辖区内中医院报销比例40%;优化大病保险差异化倾斜机制,降低困难群众起付线、提高报销比例;稳步推进长期护理保险调研、政策落地,为失能群众兜底保障、减轻家庭照护负担筑牢民生根基;全面推行职工医保个人账户家庭共济,拓宽个人账户使用范围,减轻家庭就医购药负担。

(二)筑牢基金监管防线,守护群众医保资金

1.开展自查自纠,规范医药价格管理。

先后组织开展三轮自查自纠,一是全区定点医疗机构开展医药价格自查自纠,重点对照药品价格是否超出〔*〕省药品和医用耗材招采平台公布价格,涉及违规基金2.15万元;二是根据国家局、省局医保基金飞行检查全覆盖自查自纠以及各定点医药机构根据历年下发问题清单、疑点线索,结合今年骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域,重点整治过度检查检验、超量开药、虚假诊疗、违规收费、回流药、虚开增值税发票、内外勾结、以权谋私问题开展自查自纠,涉及违规基金18.16万元;三是为进一步加强精神疾病类医保定点医疗机构管理,严厉打击违法违规使用医保基金乱象,规范精神病医院诊疗行为,部署开展精神病医院领域自查自纠,涉及违规基金23.53万元。三轮自查自纠共覆盖全区定点医疗机构477家,其中公立医疗机构367家、民营医疗机构110家,主动退回违规医保基金43.84万元。

2.严格协议管理,保持监管高压态势。

一是开展联合稽核执法。联合区卫生健康委员会、区市场监督管理局、人保财险公司,对辖区医疗机构开展两轮联合现场检查,通过整合各部门监管职能、凝聚监管合力,打破单一部门监管盲区和执法壁垒,实现医疗服务质量、收费标准、基金使用、执业规范的全方位联合监管;二是依托数据赋能。充分运用省医保信息平台智能监管模块,开展大数据筛查,精准查找定点医药机构重复收费、超标准收费等违规等疑点数据2871余条,确定违规1943条。通过科学运用大数据手段,提升监管效率与精准度,实现对医保基金使用风险的早发现、早预警、早整改;三是开展夜间突击检查。分组对九如城等两家民营康养机构开展夜间突击检查,精准查实挂床住院违规行为。有效破解了医疗机构日间规避检查、虚假住院、挂床骗保等隐蔽性违规难题,持续规范康养机构医疗服务行业诊疗及医保结算秩序。2026年以来,我局坚持"零容忍"态度,对违规医药机构严肃处理,累计检查定点机构602家,处理机构602家,行政处罚机构23家,处理违规人员173名,2026年,累计追回医保基金908.2万元,行政处罚753.54万元。中止10家、解除31家医保定点协议。通过中止、解除医保定点服务协议,追回、拒付违规基金及行政处罚等方式,行业秩序与基金运行双向好转。

3.多元线索收集,查办欺诈骗保案件。

进一步拓宽宣传渠道,通过线上加线下的方式开展打击欺诈骗保宣传,在"〔*〕医保"微信公众号发布《关于公开征集医保基金违法违规线索的公告》,同时加大对医疗机构的检查力度,深挖线索。目前共梳理线索90个,其中移送区纪检部门73个,区市监部门1个、区公安分局3个、区卫健部门13个。

4.推广预警系统,加快系统落地应用。

积极开展医保智能监管平台事前提醒系统安装宣传,推行双路径并行模式,鼓励并引导定点医疗机构根据自身实际,通过接口改造接入或自建事前提醒系统,全区事前提醒系统接入率100%。今年以来,全区医疗机构累计触发预警提示93.7万次,向医护人员提醒2203人次,涉及潜在违规金额20.15万元。医护人员主动调整规范诊疗693人次,主动缩减不合理费用8.09万元。

(三)纵深推进改革创新,持续提升保障效能

1.抓实支付机制改革,精细管好医保基金。

全面推行DIP支付方式改革,将22家医疗机构纳入改革范围,结算清单上传率、DIP质控通过率均达100%,有效规范医疗服务行为,提高基金使用效率;持续规范医疗机构诊疗服务行为,切实提升医保基金精细化使用效益。强化基金总额预算管理,出台专项实施细则,对定点医疗机构住院业务实行年度总额预算,城乡居民门诊业务按政策定额支付,截至2026年5月,全区医保基金当期支出为38854.15万元,较2025年同期支出的43203.31万元同比下降了10.07%,区域医药费用过快增长势头得到有效遏制。

2.抓实医药集采改革,切实减轻群众负担。

统筹组织全区医疗机构参与国家、及各省、市联盟的药品和耗材各批次集中带量采购,建立"一院一档"台账,与各采购单位核对相关数据,同时积极推进集采药品的"三进"行动,现有民营医院14家、零售药店194家、社区卫生服务站9家,村卫生室289家自愿加入药品集采行列,药品使用覆盖了高血压、糖尿病、肝炎、冠心病等慢病常用药;根据省、市的药店价格通报数据,指导医保定点零售药店对各类超监测指数的药品价格进行降价,持续提升民营医药机构集采参与度,降低基层群众购药成本。

(四)优化经办服务供给,深化"放管服"改革落地

1.优化经办服务体系,便民提质筑牢风控防线。

一是全面推行一窗综合受理、医保电子凭证通用、预约代办等便民服务模式,加快医保数字化服务升级,实现参保登记、医保关系转移、慢特病认定、生育津贴申领等高频业务全程网办,实现医保政务服务事项线上可办率超70%,让群众办事"少跑腿、免跑腿";二是聚焦群众办事痛点难点,不断升级便民服务举措,落地新生儿"出生即参保"一站式办理、一类慢性病姑息治疗评估认定等特色服务,常态化提供延时错时、容缺受理、特殊群体上门帮办等暖心服务,精准兜底特殊群体办事需求,全区医保经办服务群众满意度稳定保持100%。同时压实经办工作责任,常态化开展内控自查自纠,闭环处置系统预警问题,规范经办流程、严控经办风险,筑牢医保经办安全防线。

2.简化异地结算流程,跨域就医便捷省心。

持续优化异地就医结算服务,全区所有定点医疗机构全面开通跨省门诊、住院费用直接结算服务,进一步简化线上备案流程、压缩办理环节,切实破除群众跨区域就医结算壁垒。推行手工报销业务邮寄办模式,将医保手工报销办理时限由原15个工作日压缩至7个工作日,大幅提升报销效率,有效减少群众往返奔波,切实提升跨域就医群众的获得感与便捷度。

二、下半年工作计划

下半年,我局将紧扣全年医保工作目标任务,聚焦主责主业、补齐工作短板,重点抓好四项重点工作,持续推动全区医疗保障事业高质量发展。

(一)抓实参保提质增效,稳固民生保障基本盘

紧盯省、市下达的2026年度参保目标任务,持续巩固全民参保工作成果,常态化开展未参保、断缴人员摸排动态清零,持续完善参保人员"一人一档"数据库,精准夯实参保底数。严格落实医保基金收支管理要求,科学统筹基金调度,全力保障医保基金平稳运行、收支均衡,筑牢医保民生保障基础。

(二)严守基金安全底线