关于开展定点医疗机构专项治理 “回头看”的工作方案

关于开展定点医疗机构专项治理"回头看"的工作方案

为认真落实中省市关于开展定点医疗机构专项治理"回头看"工作要求，深刻汲取新闻媒体曝光被查处的安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题恶劣教训，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，继续保持高压态势，从严打击欺诈骗取医保基金行为，维护全县医保基金安全，特制定此方案。

一、工作目标

为加强基金监管、确保基金安全，守护好百姓的"救命钱""保命钱"，切实规范定点医疗机构医疗服务及使用医保基金行为，通过开展专项治理"回头看"，对定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为重拳出击，达到堵漏洞、强监管的目标。

二、治理重点

（一）诱导住院。以"包吃包住、免费体检或打包优惠体检、车接车送"等名义以及通过"有偿推荐"等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（三）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。主要包括：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

三、时间安排

专项治理"回头看"分三个阶段。

第一阶段：全面开展自查自纠。从12月18日到本月底结束。由全县各定点医疗严格按照医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理及"回头看"工作通知和医保服务协议管理要求，认真开展自查自纠，凡自查自纠到位并于2020年12月31日前主动上缴违规资金接受处罚的，可减轻处罚。

第二阶段：筛查确定重点监管医疗机构和疑似问题线索。2021年元月3日前，一是通过智能审核、智能监控等信息系统对辖区内定点医疗机构数据进行全面筛查，对2020年度住院次较高、入（出）院时间较为集中、出院报销金额接近或异常的疑似违规住院结算数据，尤其重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，收集住院患者在床率异常等方面发现问题线索作为重点；二是对省市组织开展的飞行检查所发现问题后续整改处理及漏点盲点规范；三是今年以来各级审计所发现问题或新闻媒体群众信访举报所反映的问题，并将发现疑似问题线索的医疗机构确定为本次专项治理"回头看"重点监管机构。

第三阶段：组织开展全面核查。从2021年1月1日到1月31日，县医保局、县卫生健康局或全县打击欺诈骗保成员单位对存在疑似问题的医疗机构开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监管检查全覆盖无死角，对重点监管机构逐个核查销账。县医保局、县卫生健康局、县纪委监委驻县卫生健康局、医疗保障局纪检组将适时组成联合督查组，对全县定点医疗通过明察暗访、实地督导、交叉互查等方式开展督导检查。

四、明确奖励和惩戒机制

（一）加大举报奖励。不论在专项治理"回头看"期间或非专项治理期间，广泛动员社会各界参与监督，积极举报欺诈骗保问题，并对举报者实行快奖重奖（由县医疗保障局负责接收举报线索的查处并落实举报奖励）。举报线索经查证属实，按照《陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》之规定，按照骗取基金金额的3%给予奖励，最高奖励额度不超过5万元，最低奖励金额500元，医疗保障部门在举报线索所涉骗取基金金额查证结束后15个工作日内，做出是否符合奖励条件的决定，对符合奖励条件的，告知举报人提交个人真实资料，30日内提交包括身份证原件和复印件，银行账户，联系地址及电话等个人真实资料并兑付到位。逾期未提交相关资料的，视为放弃奖励权利。严禁虚假举报，举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

（二）加强惩戒力度。2021年元月1日后，定点医疗机构经查实存在治理内容所涉及欺诈骗保行为的，由县医保局责令退回医保基金，并依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例或实施细则》医保服务协议等有关规定，给予骗取金额2倍以上5倍以下的处理，以及暂停医保定点服务或解除服务协议；对违规医疗机构的相关医务人员，由县卫生健康局依法给与处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规依纪给予处理。县医保局、县卫生健康局或经办机构工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规纪严肃追责问责。情节严重的，将移交司法机关处理。

五、工作要求

（一）夯实工作责任。本次医疗机构专项治理"回头看"工作由县医保局和县卫生健康局共同牵头负责，县医保局、县卫生健康局、县纪委监委派驻县卫生健康局、医保局纪检组将组成县专项治理"回头看"工作专班（见附件），全面领导组织全县开展本次专项治理"回头看"工作。

（二）加大惩戒力度。县医保局、县卫生健康局或县医院中医院或两大医疗集团办要加大宣传力度，要在辖区