医保系统2022年工作要点

2022年〔…〕市医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实党中央、国务院、省委省政府、市委市政府的决策部署，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，以推动全市医疗保障事业高质量发展为主题，以深化多层次医疗保障制度改革为主线，以促进共同富裕为战略目标，落实各项助企惠民便民政策措施，为保障人民群众健康、助力现代化国际大都市建设发挥更大作用，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、推进多层次医保体系建设

（一）继续降低职工医保单位缴费费率。从1月1日起继续降低职工医保单位缴费费率0.5个百分点，优化营商环境，减轻市场主体负担。（完成时限：1月底；责任部门：待遇保障处、医保中心）

（二）提高生育医疗待遇。将符合条件的参保人生育三孩费用纳入生育保险支付范围。调整生育医疗费用结算方式，提高结算标准，简化报销流程，积极支持新生育政策落地实施。（完成时限：12月底；责任部门：待遇保障处、医保中心）

（三）建立新型职工门诊共济保障机制。2022年底前，在职职工个人账户中由单位缴纳费用计入的部分调减到现行标准的50%。建立职工普通门诊医疗费用保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。2022年底前，执行全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准，做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作。（完成时限：12月底；责任部门：待遇保障处、医药服务和支付管理处、医药价格和采购处、基金监督管理处、医保中心）

（四）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。建立分层分类的医疗救助体系，将特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口纳入医疗救助，对其他因病致贫的重病患者根据实际给予一定救助。（完成时限：12月底；责任部门：待遇保障处、医保中心）

（五）提升长期护理保险制度运行质量。建立培训提升多部门共享机制，持续开展照护人员技能提升培训工作。加强常态化监督检查、智能监控，开展第三方定点护理机构评鉴，切实落实参保人照护服务待遇、提高照护服务质量。用好镇级医疗卫生资源，支持乡镇卫生院参与护理服务。调整完善预防延缓失能失智工作机制，探索开展辅具租赁服务。（完成时限：12月底；责任部门：医保中心、待遇保障处）

（六）完善提升城市定制型商业医疗保险。跟踪分析"琴岛e保"覆盖范围、理赔情况和受益情况，指导承保公司做好第二年度参保工作，进一步扩大理赔责任，把投保人临床急需、负担较重的高值药品和耗材补充到"琴岛e保"的保障范围中，进一步减轻群众重特大疾病医疗费用负担。（完成时限：12月底；责任部门：待遇保障处、医药价格和采购处；责任人：纪恩卿）

（七）落实国家和省待遇清单制度。重点做好全民补充医保制度的改造和衔接，积极发挥商业补充保险的补充保障作用，妥善处理困难人员待遇衔接，确保与国家三重保障制度平稳并轨。按照要求调整完成其他与待遇清单不相符的保障政策。（完成时限：12月底；责任部门：待遇保障处、医药服务和支付管理处、医药价格和采购处、医保中心）

二、深化医保支付方式改革

（八）全面实行按疾病诊断相关分组（dRG）付费。在抓好18家试点医院平稳运行的基础上，重点推进全市二级以上公立综合医院全覆盖，并进一步扩大覆盖范围，实现符合条件的住院医疗机构覆盖率不低于50%，增强医保对医疗资源配置的引导支持作用。建立健全dRG付费模式下的审核、稽核监管制度，完善付费制度和经办规程。（完成时限：12月底；责任部门：医药服务和支付管理处、基金监督管理处、医保中心）

（九）推进落实紧密型医共体按人头总额打包付费。跟进指导西海岸新区人民医院医共体运行，发挥试点的示范效应。按照每个区、市至少一个的原则，联合卫健部门扎实推进紧密型医共体打包付费工作。制定对医共体的考核办法，建立以健康管理结果和医保基金使用效率为导向的考核指标体系，完善"结余留用、合理超支分担"激励约束机制，促进医共体从"疾病保障"向"健康保障"转变，实现医防融合发展，提高参保人疾病和健康保障水平。（完成时限：12月底；责任部门：医药服务和支付管理处、医保中心）

（十）扩大中医药医保支付政策供给。中医优势病种日间病房试点范围扩大到全市二级及以上公立中医医院。鼓励中医诊疗技术传承创新，开辟中医特色项目审核绿色通道。适当提高中医医疗服务项目价格和医保支付标准。（完成时限：12月底；责任部门：医药服务和支付管理处、医药价格和采购处、医保中心）

（十一）深化按床日付费改革。完善医疗康复、精神疾病等长期住院患者按床日付费制度，探索建立更为科学高效的支付管理工具，提高医保支付精细化水平。（完成时限：12月底；责任部门：医药服务和支付管理处、医保中心）

(十二)完善门诊保障控费管理。统筹定点社区、定点医院、"双渠道"定点零售药店门诊慢特病控费管理，建立健全按病种、按人头相结合的付费机制。配合门诊保障共济制度改革，完善普通门诊控费管理。（完成时限：12月底；责任部门：医药服务和支付管理处、医保中心）

三、推进药品耗材集中带量采购和价格改革

（十三）提高医用耗材医保支付标准。加快推进医用耗材集中带量采购工作，降低耗材采购价格。应用国家耗材分类与代码，实施医用耗材精细化管理，分类提高医用耗材的医保报销标准。（完成时限：12月底；责任部门：医药价格和采购处、医保中心）

（十四）持续推进药械集中带量采购工作。全面落实国家和省药械集中带量采购工作，减轻患者药械费用。依托山东省药械结算监管平台，做好集采药械货款医保基金与医药企业直接结算工作，降低企业交易成本。（完成时限：12月底；责任部门：医药价格和采购处、医保中心）

（十五）完善医疗服务价格政策。动态调整部分医疗服务价格，进一步调整优化医疗费用结构，理顺医疗服务比价关系。积极推进新增医疗服务项目的评审工作，支持医疗新技术的应用。（完成时限：12月底；责任部门：医药价格和采购处、医保中心）

四、提升医疗保障管理服务水平

（十六）推进医保信息化建设。完善国家医保信息平台〔…〕端应用系统，加快医保数据资源中心建设。围绕医疗费报销"一件事"，推进跨部门、跨领域联通联办。（完成时限：12月底；责任部门：信息办、医保中心）

（十七）推进医保服务标准化。完善帮办代办服务和"好差评"服务评价体系，扎实推进医保经办服务体系向基层延伸，力争市直和各区市医保服务大厅均达到省级示范窗口标准。（完成时限：12月底；责任部门：医保中心）

（十八）优化异地就医服务。自1月1日起，异地就医人员类型简化为"异地长期居住人员"和"临时外出就医人员"两类，统一报销政策，适当提高临时外出就医人员待遇。取消省内临时就医人员备案，实现参保人在省内各市定点医院自由就医。取消异地就医审批制，实现参保人自助备案，免申办材料、免经办审批。继续扩大异地普通门诊、门诊慢特病联网结算范围。在各区、市医保服务大厅设立"异地通办"专窗。2022年6月底前，高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗等5个门诊慢特病相关医疗费实现跨省直接结算。（完成时限：6月底；责任部门：医保中心、待遇保障处）

（十九）加强定点医药机构协议管理。根据国家、省出台的定点医疗机构和定点零售药店医疗服务协议和考核办法，修订我市两定机构医疗服务协议、考核办法和考核标准。（完成时限：12月底；责任部门：医保中心）

五、加强医保基金监管

（二十）组织实施医保基金综合监管。持续落实和优化监督检查、协同监管、宣传警示、技术支撑机制，继续开展打击欺诈骗保专项整治，综合运用政策调整、宣传警示、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种手段，严肃查处违约违规违法使用医保基金行为。年内实现对全市定点医药机构的检查全覆盖。（完成时限：12月底；责任部门：基金监督管理处、医保中心）

（二十一）丰富医保基金监管手段。依法依规做好信用信息记录、公示等工作，对行政相对人实施分级分类监管和信用激励惩戒措施。拓展医保监管方式创新国家试点成果，继续通过购买第三方服务的方式，为各类检查提供医疗、财务、数据分析等专业支持。（完成时限：12月底；责任部门：基金监督管理处、医保中心）

（二十二）优化部门协同监管机制。及时调整市基金监管联席会议成员，进一步完善同公安、卫健、市场监管等部门的联动机制，严格落实向纪委监委机关的案件线索移送机制。（完成时限：12月底；责任部门：基金监督管理处、医保中心）

六、强化党建引领和依法行政

（二十三）发挥党建引领作用。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习党的十九大及十九届历次全会精神，始终坚持以党的政治建设为统领，巩固深化党史学习教育成果，教育引导党员干部深刻把握"两个确立"的决定性意义，弘扬伟大建党精神，坚决做到"两个维护"。严格落实意识形态工作责任制，牢牢把握意识形态领域主导权和话语权。（完成时限：12月底；责任部门：机关党委、机关各处室、医保中心）

（二十四）创建模范机关。强化党支部政治功能和组织力，充分发挥基层党组织战斗