市深化医疗保障制度改革实施方案

〔…〕市深化医疗保障制度改革实施方案

为进一步深化我市医疗保障制度改革，按照〔…〕文件要求，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和来陕考察重要讲话重要指示精神，按照中、省、〔…〕市关于深化医疗保障制度改革的工作部署，落实市委对医疗领域改革的具体安排，坚持以人民健康为中心，运用"系统化思维、模块化推进、精细化管理"理念，推动医保、医疗、医药协同发展和治理，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的多层次医疗保障制度体系和公平适度的待遇保障机制、稳健持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制和优化便捷的服务管理机制，形成全市医保"小块头、大影响，小服务、大幸福，小支持、大健康"的良好态势，切实提升群众获得感、幸福感和安全感。

二、工作任务

（一）待遇保障方面

1．严格执行待遇清单制度。执行国家医疗保障待遇清单制度，落实省、市确定的基本支付范围和支付标准，实施公平适度保障，清理过度保障，防止出现保障不足问题，确保待遇保障平稳。（市医保局负责）

2．健全基本医疗保险制度。坚持基本医保保基本的原则，完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。坚持职工和城乡居民分类保障，待遇享受和缴费挂钩，实行基金专户管理，分别建账、分账核算。按照〔…〕市安排，推进职工基本医保个人账户改革，建立健全职工医保门诊共济保障机制，完善和规范普通门诊和慢特病门诊保障，不断增强门诊保障能力。（市医保局负责）

3．健全多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，推动各项医保制度互补衔接，建立公平适度、可持续的多层次医保体系。发展城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险，完善补充医疗保险体系。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，逐步提高筹资和支付水平，增强保障能力。（市医保局、发改局、民政局、财政局、市场监管局、金融合作服务中心、总工会等按职责分工负责）

4．完善医疗救助制度。按照省、〔…〕市要求，严格执行救助范围、内容和标准，规范救助程序和就医管理，实施精准管理保障。全面落实重点救助对象资助参保缴费政策，分类做好资助参保工作。健全防范和化解因病致贫及返贫长效机制，及时将符合条件的救助对象纳入救助范围，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，加强同乡村振兴有效衔接。增强医疗救助托底保障功能，推动医疗救助费用由按病种管理转向按费用管理，逐步提高年度医疗救助限额，加大门诊和住院救助保障，巩固提高救助水平。（市医保局牵头，市财政局、卫健局、民政局、乡村振兴局按职责分工负责）

5．强化疫情防控保障。在突发疫情等紧急情况时，贯彻落实〔…〕市政策规定，根据疫情救治需要及时向医疗机构预拨付周转金，确保患者不因费用影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。创新疫情期间医保经办服务模式，实施"网上办""电话办""掌上办""延期办""放心办"，稳住医保经办工作的基本盘。（市医保局牵头，市财政局、卫健局按职责分工负责）

（二）医保支付方面

6．严格执行医保目录。严格执行国家医保目录，认真落实国家医保目录动态调整和准入谈判结果，执行医用耗材和诊疗项目目录管理政策。按照省、〔…〕市要求，及时更新药品目录，将国家谈判药品和集中带量采购药品纳入我市医保支付范围并执行支付标准。（市医保局、卫健局按职责分工负责）

7．深化支付方式改革。完善医保支付机制，按照〔…〕市安排，全面推行基金预算总额控制下以按病种付费为主的多元化复合式医保支付方式改革，积极推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索推行医疗服务与药品分开支付政策，提高医保支付效益。执行〔…〕市定点医疗机构住院费用总额预算管理办法，完善医保基金支付方式和结算管理机制，探索县域医共体实行总额付费，强化监督考核，结余留用，合理超支分担。医保经办机构与医共体牵头医院签订统一医保服务协议。（市医保局牵头，市财政局、卫健局等按职责分工负责）

8．加强医药机构协议管理。严格落实〔…〕市定点医药机构管理办法，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。建立定点医药机构全覆盖常态化监督检查制度和医保协议执行情况考核机制，将考核结果与质量保证金返还、续签医保协议挂钩。（市医保局负责）

（三）基金监管方面

9．强化执法检查。健全部门联动和"一案多查"工作机制，依法追究欺诈骗保单位和个人责任。建立定点医药机构信用评价体系，根据信用等级分级管理，推行守信联合激励和失信联合惩戒，综合运用医保协议、行政、司法等手段，坚决打击欺诈骗保行为，守护医保基金安全。（市医保局牵头，市公安局、卫健局、市场监管局等按职责分工负责）

10．创新监管方式。加快建立智能监控系统，实现智能审核全覆盖。建立健全行政执法事项清单，推进"双随机一公开"监管。引入购买第三方监管服务，积极构建与监管服务绩效挂钩的激励约束机制。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向全社会公开医药费用结构等信息。定期向全社会公开基金收入、支出、结余等情况，主动接受社会监督。深入宣传国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，提升群众维权意识，规范举报线索督办和反馈。（市医保局牵头，市财政局、卫健局按职责分工负责）

11．理顺监管体制。压实政府主导责任和市医保局监管责任。加强基金监管队伍建设，加强教育培训，落实医疗保障行政执法人员持证上岗和资格管理制度，全面提高基金监管能力。强化医保经办机构（含承办医保服务的商业机构）内控制度建设，加强全市医保基金运行分析研判，规范统一医保费用审核规则和基金财务管理制度，夯实对定点医药机构的履约检查和费用审核责任，强化新闻媒体、人大代表、

政协委员、参保人员代表等社会监督。（市医保局牵头，市委编办、财政局按职责分工负责）

（四）医药改革方面

12．持续规范集采行为。按照省、〔…〕市要求，全面做好药品、医用耗材集中带量采购工作，落实集采药品、医用耗材预付款制度和医保资金结余留用政策，提高医疗机构使用中选产品积极性。改革药品配送机制，实行生产企业自主选择配送企业。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，以集中采购中选价格作为医保支付标准。医共体内医疗机构统一用药范围，药品、医用耗材实行网上采购，统一支付货款。（市医保局牵头，市卫健局、市场监管局等按职责分工负责）

13．健全价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制及建立医药价格信息、产业发展监测与披露机制，规范医疗服务行为。做好医疗机构新增医疗服务项目初审上报，持续优化医疗服务结构。持续加强药品价格监测，重点做好短缺药品监测预警。（市医保局牵头，市卫健局、市场监管局等按职责分工负责）

14．提升医疗服务能力。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，将监督管理对象由医疗机构延伸到医务人员，监督重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医保医师药师管理制度，建立科学合理

的定点医疗机构考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革公立医疗机构现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度，着力体现技术劳务价值。（市卫健局、医保局、人社局、财政局按职责分工负责）

（五）医保服务方面

15．优化公共服务。加强市级经办服务规范化建设，实施全市统一的医疗保障政务服务事项清单和办事指南，不断优化服务举措，在市政务大厅设立医保经办综合柜员窗口，推行前台咨询受理，后台审核办理，实现市域内一站式服务、一窗口办理、一单制结算，到2025年，医疗保障政务事项窗口可办率达到100％。深化服务窗口标准化建设，实现统一服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，建设标准化示范窗口。适应新经济形态和人口流动趋势，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。深化跨省异地就医直接结算，扩大直接结算范围，提高直接结算率，推进跨省异地就医慢特病直接结算。深化医疗保障