2024年全市医疗保障工作要点

2024年全市医疗保障工作要点

2024年是中华人民共和国成立75周年，是实施"十四五"规划的关键一年，〔…〕市医保工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察时重要讲话精神，牢牢把握习近平总书记对于医保工作的重要指示批示精神，聚焦高质量发展首要任务，紧扣"深化改革、强基固本"主题主线，围绕"让看病更便宜、让共富更可及、让就医更方便、让基金更安全"总体要求，在"勇当先行者、谱写新篇章"中勇攀高峰、勇立潮头，着力健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，为奋力打造世界一流的社会主义现代化国际大都市、努力成为中国式现代化的城市范例贡献医保力量。

一、提高政治站位，持续加强全面从严治党

（一）强化政治学习。推进党的创新理论学习常态化、长效化，严格执行党组"第一议题"制度，用好理论学习中心组学习、医保大讲堂等载体，持之以恒深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以高度的政治自觉，树牢最讲党性、最讲政治、最讲忠诚、最讲担当的鲜明标识，坚定不移做"两个确立"忠诚拥护者、"两个维护"示范引领者，不断增强政治判断力、政治领悟力、政治执行力。

（二）提升政治能力。深入践行习近平总书记对〔…〕工作的重要指示精神，不断加深对"五个坚持"的规律性认识和"八八战略"及其省会篇的理解，持续推动医保事业高质量发展。持续巩固主题教育成果，完善"循迹溯源学思想促践行"长效机制。认真落实意识形态工作责任制，建立健全舆情监测研判响应机制，扩大医保政策和法律法规宣传覆盖，牢牢守住医保领域意识形态安全。

（三）推进法治建设。贯彻落实中共中央《全面深化法治领域改革纲要（2023-2027年）》，全面落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，坚持将依法行政贯穿于医保业务工作全过程。完善科学依法民主决策机制和重大决策社会风险评估机制，持续推进法治政府建设向纵深发展。持续深化信访化解长效工作机制，稳妥处理医保领域信访矛盾。

（四）深化清廉建设。持续营造既"亲"又"清"、亲清有矩、亲清统一的政商关系。严格执行政商交往正面清单、负面清单和倡导清单，推动党员干部与医药机构、医药企业等服务对象真诚交往而不逾规矩、热情帮助而不谋私利。要以案为鉴、以清为荣、以严为爱，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，驰而不息纠"四风"、树新风。结合全市清廉单元建设，持续深化清廉医保建设，切实加强重点领域重点问题的专项整治。

二、围绕共同富裕，持续深化医保领域改革

（五）加大医保制度改革力度。按照重大行政决策事项规定程序和要求，开展《〔…〕市基本医疗保障办法》的修订工作，推动医保政策更加公平可持续，管理措施更加健全完善，经办服务更加便捷顺畅。按照全省统一部署，稳慎推进门诊共济及个账改革，落实社会风险评估，防范负面舆情和涉稳风险。按照国家和省的部署，在全市域推行实施长期护理保险制度，全年参保人数不低于859万人。

（六）健全完善多层次医保体系。在全面巩固市级统筹成果基础上，协同配合推进省级统筹。全面实施困难家庭医疗费用负担封顶制，确保2024年困难群众医疗费用综合保障率达到85％以上。指导"西湖益联保"健康发展，促进投保率和赔付率协调平衡，巩固提升惠民保〔…〕模式影响力。协调推进健康〔…〕、健康〔…〕、乡村振兴、"七优享"等工作，持续推进健康保障惠民专项行动，积极打造医保领域共同富裕和中国式现代化〔…〕范例标志性成果。

（七）持续深化支付方式改革。认真贯彻落实《〔…〕市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》，进一步优化完善总额预算管理工作，持续推进住院费用dRGs点数付费的配套管理措施，出台床日付费管理优化方案，积极推行中医激励、中医优势病种结算管理措施。进一步加强对门诊医疗费用的结算管理。积极发挥医保支付杠杆作用，助力基层医疗机构健康持续发展。

（八）稳妥推进医疗服务项目价格和药品支付标准等相关改革。按照省局统一部署，稳步推进医疗服务项目价格改革相关工作，调整完善基层医疗服务项目价格。规范开展中药饮片医保支付限额动态调整，探索建立中药配方颗粒价格调整机制，促进中医药事业传承创新发展。贯彻落实2023年版国家医保药品目录和国谈药品"双通道"管理，高质量做好国家和省组织的集中带量采购落地实施等工作。持续做好口腔种植医疗服务提质降费专项治理，切实减轻人民群众负担。

三、强化基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势

（九）加快构建常态化监管体系。落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》和省局相关工作安排，研究制定我市医保基金常态化监管实施意见，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。围绕重点领域，开展日常巡查、专项检查和飞行检查。畅通举报渠道，拓宽医保义务监督员参与医保监督的方式，全年安排义务监督员参与医保监督不少于500人次。

（十）严厉查处欺诈骗保行为。与公安、卫健等部门联合开展专项整治和联合执法，落实"一案多查、联合惩处"，推进行刑衔接和行纪衔接。优化现有数据模型，积极运用医保大数据、云监控、人脸识别等智能手段，推进反欺诈大数据监管试点中相关监控场景（模块）的落地应用。强化智能审核，针对飞检发现的问题，不断优化完善〔…〕智能审核规则，形成医保基金监管闭环，打造智能化、精细化、数字化的多元审核监管模式。进一步探索医保领域柔性监管措施，推进包容审慎监管执法，鼓励和引导违法行为当事人改正轻微违法行为。

（十一）精准强化协议管理。进一步完善协议管理工作，构建科学合理评估准入机制，优化定点机构考核评分体系。做好定点医疗机构门特服务资质的动态管理和定点零售药店国谈药品"双通道"的择优遴选。督促定点零售药店落实医保药品供应保障，实现医保药品分区陈列。探索将医保监管对象由医疗机构延伸至医保医师、药师及其他相关工作人员。

（十二）严格落实基金绩效考核。强化基金预决算编制审核，联合财政、税务等部门完成收支质量考核，增强基金抗风险能力，提升基金使用效率。针对基金（资金）收缴、拨付等重点环节，进一步探索具有〔…〕特色的医保经办内部控制标准化体系，着力补齐短板缺项。根据《〔…〕市内部审计工作规定》的要求，建立健全局系统内部审计制度，明确机构设置、人员配备，制定年度内审计划并组织实施，落实内审结果运用和责任追究。

四、优化公共服务，实施医保领域增值化改革

（十三）完善经办服务体系建设。推进医保参保单位服务矩阵建设，加强医保部门与参保单位密切联系。加强乡镇（街道）、村（社区）基层经办服务体系建设，探索建立医保协办员队伍，有序推进"医银合作""医医合作"标准化体系建设和服务质效提升，建好"15分钟医保服务圈"。继续推进经办服务示范点建设，开展经办人员业务大练兵活动，提升经办服务质量和水平。

（十四）加快推进数字赋能。进一步优化完善医保码应用场景，优化简化各项医保服务，持续推出更多群众需要的服务应用。迭代更新基层医保办事服务事项清单，扎实开展高频事项线上线下"全省通办"。推广生育津贴"无感办"，加快推进医保电子票据应用，提高业务经办规范化标准化水平。进一步推进政务服务综合赋能"一类事"场景应用，探索在职转退休业务"免申即办"。健全完善医保小智2.0模式，加快推进视频办"单位＋社区"与"个人"应用场景建设，实现"即问即办"，进一步提升服务效率和质量。不断拓展医保移动支付应用场景，稳步扩大"互联网＋医保"移动支付定点医疗机构覆盖范围，探索开展医保在线购药服务工作，进一步满足人民群众便捷购药需求。适时开展刷脸即可就医购药试点。

（十五）做强做优异地就医直接结算服务。深入推进长三角医保公共服务一体化改革，持续扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构范围，定点医院异地联网结算开通率达到100％。稳步提升跨省异地就医住院费用直接结算率，力争达到77％以上，积极推进门诊慢特病跨省和定点零售药店异地就医直接结算。

（十六）更好服务生物医药产业发展。进一步加强政企交流互动，积极为企业提供便捷、高效的医保政策宣传指导服务。及时收集企业涉及医保的困难和问题，努力争取上级医保部门支持。积极推荐在杭生物医药企业