市医保局2024年群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作总结报告

市医保局2024年群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作总结报告

医疗保障关乎人民群众的切身利益，是民生保障的关键防线。今年以来，在市委市政府的正确领导下，在市纪委监委的具体指导下，市医保局紧扣群众需求，直面问题挑战，以坚定决心、有力举措向群众身边不正之风和腐败问题宣战，全力守护医保基金安全，保障参保群众权益，全面构建公平、高效、廉洁的医保服务体系，切实为全市人民的健康福祉保驾护航。现将有关工作进展情况总结报告如下。

一、2024年工作总结

（一）基金监管"筑牢防线"，守护百姓"救命钱"。一是制度建设"夯基垒台"。完善医保基金监管制度体系，修订出台《市医保基金监管实施细则》等文件〔*〕份，细化监管规则、明确处罚标准，涵盖定点医疗机构、定点药店、参保人员等各类主体违规行为界定及处理办法〔*〕项。建立医保基金监管信用评价机制，对全市〔*〕家定点医药机构进行信用评级，评定信用等级，其中A级〔*〕家、B级〔*〕家、C级〔*〕家，依据信用等级实施差异化监管，为精准监管奠定坚实制度基础，使基金监管有章可循。二是智能监控"科技赋能"。投入资金打造医保智能监控系统，整合医疗费用数据、诊疗记录、药品耗材进销存等信息，数据量达〔*〕条以上，实现对医保基金使用全流程实时监测。通过大数据分析、人工智能算法构建风险预警模型〔*〕个，精准识别异常费用，如过度诊疗、串换药品、虚假住院等疑似违规行为线索〔*〕条。对预警线索及时核查处理，处理率达〔*〕％，有效遏制医保基金违规支出，保障基金安全高效运行。三是专项整治"重拳出击"。组织开展医保基金专项整治行动〔*〕轮，联合卫健、公安等部门成立专项检查组〔*〕个，检查定点医药机构〔*〕家次。查处违规使用医保基金案件〔*〕起，追回违规资金〔*〕万元，行政处罚〔*〕万元，解除定点服务协议〔*〕家，移送司法机关处理〔*〕起。有力震慑违法违规行为，净化医保服务市场，切实维护医保基金安全，守护群众"救命钱"。

（二）服务优化"提质增效"，提升群众满意度。一是流程简化"便捷为民"。对医保经办服务流程进行全面梳理优化，削减不必要的证明材料〔*〕项，精简办事环节〔*〕个。推行"一网通办""掌上办"服务模式，线上办理医保业务种类占比达〔*〕％，医保报销平均办理时间缩短至〔*〕个工作日，极大提高办事效率。例如，异地就医备案业务实现线上即时办理，办理量达〔*〕人次，方便参保群众异地就医结算，减少群众跑腿次数，让群众享受便捷医保服务。二是窗口建设"暖心服务"。强化医保经办窗口标准化建设，设立综合服务窗口〔*〕个，实现一窗受理、集成服务。开展窗口人员服务礼仪与业务技能培训〔*〕场次，培训人员〔*〕人次，提升服务水平。设置"潮汐窗口"〔*〕个，应对业务高峰期，减少群众排队等候时间。建立群众意见反馈机制，收集意见建议〔*〕条，整改问题〔*〕个，群众对窗口服务满意度达〔*〕％，打造暖心医保服务窗口，增强群众获得感。三是政策宣传"精准到位"。组织开展医保政策宣传活动〔*〕场次，深入社区、企业、农村等地，发放宣传资料〔*〕份，覆盖群众〔*〕人次。利用电视、广播、新媒体等渠道开设医保政策解读专栏〔*〕个，发布政策解读信息〔*〕条。制作医保政策宣传短视频〔*〕部，播放量达〔*〕万次以上，以通俗易懂的方式让群众了解医保政策，提高政策知晓率，确保群众尽享医保福利。

（三）目录管理"精细规范"，保障用药权益。一是药品目录"动态调整"。建立医保药品目录动态调整机制，依据国家医保药品目录调整要求，结合本市实际，组织专家评审〔*〕次，新增医保报销药品〔*〕种，调出〔*〕种，优化药品结构。重点将临床急需、疗效确切的抗癌药、罕见病用药等纳入报销范围，如新增〔*〕种抗癌靶向药，惠及癌症患者〔*〕人，让患者用上"救命药"，减轻群众用药负担。二是耗材管控"严格把关"。加强医用耗材目录管理，制定医用耗材准入标准〔*〕项，审核准入医用耗材〔*〕种。对高值医用耗材实行集中带量采购，组织采购批次〔*〕次，涉及品种〔*〕种，平均降价幅度达〔*〕％。例如，心脏支架通过集中带量采购，价格从均价〔*〕元降至〔*〕元，降幅超〔*〕％，大幅降低患者就医成本，提高医保基金使用效益。三是支付标准"科学合理"。完善医保支付标准体系，针对不同药品、耗材分类制定支付标准〔*〕项。通过大数据分析、成本核算等方法，确保支付标准既能保障医疗机构合理收入，又能有效控制医保基金支出。例如，对常见慢性病用药，根据市场平均价格、生产成本等因素制定支付标准，使医保支付更加科学精准，促进医保基金可持续发展。

二、存在问题

（一）监管协同"深度融合"有待加强。医保基金监管涉及多部门职能，但部门之间协同配合还不够紧密。在信息共享方面，医保局与卫健、市场监管等部门虽有数据交互，但数据更新不及时、格式不统一，导致信息利用效率低下，难以实现精准联合监管。例如，医保智能监控系统发现〔*〕定点医疗机构药品使用异常，需调阅卫健部门的诊疗规范数据和市场监管部门的药品进销存数据进行比对核查，但因数据对接问题，耗时较长，影响监管时效。联合执法过程中，各部门职责分工有时不够清晰，存在推诿扯皮现象，使得一些复杂案件的查处进度受阻，无法形成强大监管合力，给不法分子可乘之机，威胁医保基金安全。

（二）基层服务"能力短板"亟待补齐。基层医保经办机构普遍存在人员不足、业务能力参差不齐的问题。部分偏远地区医保经办人员仅〔*〕人，人均服务参保群众数量高达〔*〕人，工作负荷大，导致服务质量难以保证。在业务培训方面，基层培训机会少，培训内容针对性不强，使得基层人员对新政策、新业务掌握不熟练，如医保支付方式改革相关业务，基层经办人员在实际操作中错误率达〔*〕％。此外，基层医保信息化建设滞后，系统卡顿、掉线现象时有发生，影响业务办理效率，群众办理医保业务需多次往返，降低群众满意度，制约医保服务向基层延伸。

（三）政策落实"精准衔接"仍需优化。医保政策在落地过程中，存在与其他民生政策衔接不畅的问题。例如，医保救助政策与民政部门的困难群众救助政策在救助对象认定、救助标准设定等方面存在差异，导致部分边缘困难群众得不到及时、足额救助，出现救助"夹心层"现象，涉及群众〔*〕人。医保异地就医政策在与外地医保部门协调时，存在手续繁琐、报销比例差异大等问题，参保群众异地就医体验不佳，投诉率达〔*〕％。同时，医保政策调整频繁，宣传解读跟进不及时，部分群众对最新政策不了解，如医保个人账户改革政策，知晓率仅为〔*〕％，影响政策执行效果，无法充分发挥医保保障民生的作用。

三、2025年工作谋划

（一）监管协同"攻坚突破"，筑牢医保防线。一是信息共享"畅通无阻"。牵头建立医保基金监管大数据共享平台，整合医保、卫健、市场监管、公安等部门的数据资源，统一数据标准与接口规范，确保数据实时更新、互联互通，信息共享率达〔*〕％以上。制定数据共享管理办法，明确各部门数据提供、使用、保密等责任，保障数据安全有序共享。例如，通过共享平台，医保部门可即时获取卫健部门的患者诊疗记录、市场监管部门的医药企业资质信息，为精准监管提供全方位数据支撑，提高监管效率。二是联合执法"高效协同"。进一步完善联合执法工作机制，与卫健、市场监管、公安等部门联合制定详细的执法流程与职责分工文件〔*〕份，明确在打击欺诈骗保案件中各部门的牵头任务、配合事项。建立联合执法指挥中心，配备专业指挥人员〔*〕名，实现对联合执法行动的统一调度与实时指挥。定期开展联合执法实战演练〔*〕次，加强部门间协作默契，提高联合执法效能。如在查处〔*〕大型医保诈骗团伙案件中，医保部门负责线索排查、资金流向追踪，卫健部门提供专业医疗意见，市场监管部门清查涉案医药产品，公安部门实施抓捕行动，通过高效协同，迅速侦破案件，追回医保基金〔*〕万元，有力打击违法犯罪行为。三是智能监管"升级拓展"。持续优化医保智能监控系统，投入资金〔*〕万元升级硬件设施、优化软件算法，引入区块链技术确保数据不可篡改，提高系统稳定性与运行速度。拓展智能监控功能，新增对医保服务行为的视频监控模块，安装摄像头〔*〕个，对定点医药机构的诊疗服务现场进行实时监控，结合数据分析，精准识别违规行为。例如，通过视频监控发现〔*〕药店存在刷卡套现行为，及时查处，挽回医保基金损失〔*〕万元。同时，利用人工智能技术对监管数据进行深度挖掘，预测潜在风险点，提前预警防范，实现智能监管从"事后查处"向"事前预防、事中控制、事后处理"转变。

（二）基层服务"全面提升"，夯实服务根基。一是人员充实"强基固本"。根据基层医保经办服务人口数量、业务量等因素，合理调配人员，通过公开招聘、人才引进等方式，为基层补充医保经办人员〔*〕名。建立基层医保人员定向培养机制，与高校、职业院校合作，开设医保专业定制班〔*〕个，每年定向培养毕业生〔*〕人，充实基层队伍。例如，〔*〕县通过人才引进，招聘医学、计算机等专业人才〔*〕名，充实到医保经办机构，缓解人员压力，提升服务能力。二是能力培训"精准赋能"。制定基层医保经办人员培训计划，分层分类开展培训课程〔*〕次。针对新入职人员，开展基础业务知识培训〔*〕次，涵盖医保政策法规、经办流程等内容；对业务骨干，组织进阶培训〔*〕次，学习医保支付方