在市医疗保障工作暨医保系统党风廉政建设工作会议上的讲话

在〔*〕市医疗保障工作暨医保系统党风廉政建设工作会议上的讲话

同志们:

今天,我们在此召开全市医疗保障工作暨医保系统党风廉政建设工作会议,主要任务是回顾总结"十四五"时期及2025年工作,分析研判当前形势,安排部署2026年重点任务,并对全系统党风廉政建设工作进行再动员、再部署。医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程、民心工程,做好今年的工作意义重大、责任重大。下面,我讲几点意见。

一、肯定成绩,总结经验,在历史性跨越中坚定高质量发展信心

"十四五"时期,是〔*〕市医疗保障事业砥砺奋进、实现历史性跨越的关键五年。五年来,在市委、市政府的坚强领导和自治区医保局的有力指导下,全市医保系统坚持以人民健康为中心,锐意改革,攻坚克难,各项工作均取得了显著成效,为全市经济社会大局的稳定作出了积极贡献。

一是保障体系的覆盖广度与保障力度达到新水平。我们始终将"全民医保"作为首要目标,持续巩固拓展参保成果,全市基本医疗保险参保率稳定保持在95%以上低收入人口等特殊群体实现应保尽保、动态清零。保障待遇稳步提升,政策范围内住院费用支付比例持续巩固,困难群众医疗救助托底功能不断强化,综合报销比例超过70%有效防止了因病致贫、因病返贫现象的发生,人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实。

二是基金运行的安全性与管理效能迈上新台阶。医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",守护基金安全是医保工作的生命线。我们坚持收支两条线管理,强化预算执行与运行监测,基金管理日益精细化、科学化。以2024年为例,全市基本医保统筹基金总收入达到42.66亿元,总支出41.7亿元,累计结存66.25亿元,基金运行平稳、态势稳健、风险可控。通过常态化推进药品和医用耗材集中带量采购,累计节约医保基金超过15.28亿元,平均降幅达60%,显著减轻了群众的用药负担,也为基金可持续运行腾出了宝贵空间。

三是改革创新的深度与驱动能力实现新突破。我们坚持向改革要动力,以创新求发展。DIP支付方式改革在库伦旗等地试点先行、稳步推进初步形成了以价值医疗为导向的激励约束机制。创新建立的"五维一体"综合管理平台提升了管理的集成化与智能化水平。医保电子凭证推广应用、异地就医直接结算范围持续扩大,服务流程不断优化,让数据多跑路、群众少跑腿,医保服务的便捷性和可及性得到市民的广泛认可。

这些成绩的取得,是市委、市政府正确领导的结果,是全市医保工作者团结奋斗、辛勤付出的结果。在此,我代表市医疗保障局党组,向在座的各位,并通过你们向全市医保系统的干部职工,致以崇高的敬意和衷心的感谢!在肯定成绩的同时,我们也要清醒地看到,对照新时代新征程的新要求,对照人民群众对美好生活的新期待,我们的工作还存在一些短板和不足,比如多层次医疗保障体系尚需健全,精细化管理水平有待进一步提升,"三医协同"改革的系统性、整体性、协同性需要持续增强,基金监管的压力依然巨大,党风廉政建设永远在路上。对于这些问题,必须高度重视,并在今后的工作中切实加以解决。

二、认清形势,把握机遇,在深刻变革中明确高质量发展方向

2026年是实施"十四五"规划承上启下的关键一年,也是推动医疗保障事业高质量发展的攻坚之年。我们必须胸怀"国之大者",准确把握新发展阶段的深刻内涵,完整、准确、全面贯彻新发展理念,主动服务和融入新发展格局。

当前,医疗保障事业正面临前所未有的发展机遇。党中央、国务院对医疗保障工作的高度重视,为事业发展提供了根本遵循。自治区党委"1571"工作部署和市委、市政府中心工作对增进民生福祉提出了更高要求,为我们指明了前进方向。人民群众对更高水平、更加公平、更有效率的医疗保障充满了新期待,这是我们工作的动力源泉。同时,新一轮科技革命和产业变革深入发展,大数据、人工智能等新技术的应用,为医保治理体系和治理能力现代化注入了强大动能。

机遇与挑战并存。人口老龄化进程加速,对医保制度的可持续性提出严峻考验;医药科技日新月异,新技术、新药品、新耗材的广泛应用,给基金支出带来持续压力;医保、医疗、医药改革进入深水区,利益格局调整深刻,协同治理的复杂性和艰巨性前所未有;维护基金安全的任务依然繁重,欺诈骗保手段不断翻新,监管与反监管的博弈日趋激烈。面对这些风险挑战,我们决不能有丝毫懈怠,必须增强忧患意识,坚持底线思维,以更宽广的视野、更长远的眼光,谋划和推动全市医疗保障事业行稳致远。

三、聚焦重点,精准发力,在实干笃行中开创高质量发展新局

做好2026年工作,要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实习近平总书记关于内蒙古和医疗保障工作的重要指示批示精神,紧扣市委、市政府的决策部署,以制度规范统一为抓手,着力在强保障、严监管、优服务、促赋能上实现新突破,奋力谱写〔*〕市医疗保障事业高质量发展新篇章。重点要抓好以下七个方面的工作。

第一,持续巩固全民参保成果,织密织牢医疗保障安全网。全民参保是医疗保障制度发挥功能作用的基础。要建立常态化、精准化的参保扩面工作机制,运用大数据技术,加强与公安、教育、民政、卫健等部门的数据共享与比对,动态掌握人口变动情况,实现对新生儿、流动人口、新就业形态从业人员等重点群体的精准识别和动员参保。要压实乡镇、街道主体责任,完善激励约束机制,确保参保工作横向到边、纵向到底,不留死角,持续巩固95%以上的参保覆盖率,确保人民群众病有所医、医有所保。

第二,优化完善待遇保障政策,不断提升民生福祉的厚度。要立足我市经济社会发展水平和基金承受能力,科学规范调整本地待遇政策,确保政策的公平性、普惠性和可持续性。要进一步优化大病保险制度,合理确定起付标准和报销比例,增强对大额医疗费用的减负功能。健全防范化解因病返贫致贫长效机制,完善医疗救助制度,实现与基本医保、大病保险的有效衔接,梯次减轻困难群众的医疗费用负担。同时,要稳步扩大生育保险的覆盖范围,保障女职工的生育权益。

第三,积极探索建立长期护理保险制度,稳妥应对人口老龄化挑战。建立长期护理保险制度,是积极应对人口老龄化、健全社会保障体系的重大战略部署,也是满足广大失能人员基本护理保障需求的迫切需要。我市在这方面已经开展了前期调研和学习。2026年,要将这项工作作为一项重点改革任务来抓。要成立工作专班,深入研究国家试点城市的成功经验结合〔*〕市实际,抓紧研究制定符合我市市情的试点实施方案。方案设计要坚持责任共担、互助共济的原则,探索建立与经济社会发展水平相适应的多元化筹资机制,科学界定保障范围、待遇标准和资格认定流程。要坚持试点先行、稳步推进,为全市逐步推开积累经验、奠定基础。

第四,深化"三医"协同发展和治理,持续释放改革的综合效能。协同推进医疗、医保、医药联动改革,是破解看病难、看病贵问题的治本之策。要持续深化以DIP为主的复合式付费方式改革,目前我市已成立工作专班并制定了详细方案下一步的关键在于抓好落实。要强化对定点医疗机构的业务指导和绩效考核,引导其主动规范诊疗行为、控制医疗成本,实现医保、医院、患者三方共赢。要协同推进医疗服务价格改革,建立灵敏有度的动态调整机制。要推动药品耗材集中带量采购提质扩面,确保集采成果惠及更多群众。要积极探索紧密型县域医共体打包付费,促进医疗资源下沉,提升基层服务能力。

第五,强化医保基金智慧精准监管,坚决守护好人民的"救命钱"。基金监管是医保部门的首要政治任务。要构建全方位、多层次、立体化的基金安全防控体系。要深化智慧监管,充分运用大数据、人工智能等信息化手段,建立覆盖事前、事中、事后全流程的智能监控系统,实现对可疑行为的自动发现、精准锁定。要强化源头防控,加强对定点医药机构的协议管理和日常稽核,将监管关口前移。要保持高压态势,聚焦重点领域和关键环节,精准开展飞行检查、专项整治,对欺诈骗保等违法违规行为,发现一起、查处一起,形成强大震慑。同时,要构建社会共治格局,畅通举报投诉渠道,发挥社会监督员作用,让骗保行为无处遁形。

第六,推进医保经办服务数智赋能,打造便民惠民的服务体系。要以群众满意为目标,持续加强经办服务体系建设。要深化"放管服"改革,全面落实政务服务事项清单和办事指南,推动更多服务事项"网上办、掌上办、一次办"。要深化大数据在经办服务领域的应用,优化支付与结算流程,提升异地就医直接结算的便捷度。要特别关注老年人、残疾人等特殊群体的服务需求,保留传统服务窗口,提供更加贴心、暖心的适老化服务,实现线上服务与线下渠道的协同发展,确保全流程安全、高效、闭环。

第七,支持商业健康保险协同发展,构建稳固的多层次保障体系。要积极引导和支持商业保险机构发展,鼓励其开发与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险产品,满足人民群众多样化、多层次的健康保障需求。要探索建立一体化的治理框架,加强政策协同和信息共享,规范商业健康保险市场秩序,促进其