医改讲话1
市政府副市长、市医改领导小组副组长方东
同志们:
这次会议是在全面贯彻落实深化医药卫生体制改革"十三五"规划，深入推进"五项制度"建设，完成"立柱架梁"任务，进一步把我市医改工作推向新的起点的一次重要会议，会议的主要任务是：深入贯彻落实2017年全国、全省医改工作电视电话会议精神和市委、市政府主要领导重要指示精神，分析总结2016年工作，安排部署2017年工作任务。刚才，仁怀市政府、绥阳县编委办、市第一人民医院、余庆县人民医院和道真县人民医院分别从不同角度作了很好的交流发言，很有针对性，大家要认真学习借鉴。近期国家、省都印发了2017年医改重点工作任务，明确了工作目标，可以说工作多、任务重、要求高，各地、各有关部门一定要抓好贯彻落实。下面，我讲三点意见。
一、充分肯定2016年工作取得的成绩，坚定推进医改的信心和决心
去年以来，在中央、省有关部门关心支持下，在市委、市政府正确领导下，各地、各有关部门认真贯彻党中央、国务院和省委、省政府医改决策部署，密切配合、改革创新、锐意进取，全面完成2016年度工作目标，全市医药卫生体制改革持续向纵深推进。主要体现在以下五方面：一是基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫"四重医疗保障"体系进一步筑牢。三大医保参保（合）率稳定在95%以上，参保（合）人数达734.57万人，政府对城乡居民医保补助标准提高到420元，个人筹资标准相应提高。城乡居民大病保险实现全覆盖，全年共筹集大病保险资金2.16亿元，有35673人次享受大病保险补助。争取城乡医疗救助资金1.4亿元，救助4.5万人次，资助38万名困难群众参合参保。全面推进医疗健康扶贫，完成健康扶贫对象审核认定80.6万人，启动"一站式"即时结报服务，共补偿救助保障对象89729人次。二是在全省率先建立分级诊疗制度。印发了《遵义市分级诊疗工作实施方案（试行）》《遵义市家庭医生签约服务工作实施方案》，积极推进高血压病、糖尿病、结核病等7种疾病分级诊疗试点，在市一医召开了"医联体+分级诊疗区域协同医疗大会"，完善相关配套政策，基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的就医格局正在逐步形成，基层医疗卫生机构门急诊人次占比有所上升；家庭医生签约服务有效推进，开展签约服务的家庭医生人数达2838人，签约率达24.92%，重点人群签约率达43.36%。三是公立医院综合改革取得新突破。余庆县级公立医院改革经验得到国家的充分肯定，全省城市和县级公立医院综合改革现场会在我市成功召开，今年我市和余庆县再次代表全省接受2016年度国家公立医院综合改革效果评价复核，并得到国家复核评价组的充分肯定，这些都为我们继续深化改革增强了信心。四是基层服务能力进一步夯实。实现了二级以上公立医院和5个县（市）基层医疗卫生机构远程医疗、37个乡镇卫生院标准化建设、17个无执业医师的乡镇卫生院执业医师全覆盖，为1957所中小学校配备了2011名校医。全面启动"基层医疗卫生服务能力提升三年行动计划"，加大基础设施建设、医疗卫生人才培养、重点专科建设等，进一步强化了基层网底。五是中医药事业加快发展。中医馆建设强势推进，有97个乡镇卫生院（社区服务中心）建设中医馆，占全市中医馆总数的33.92%，并有96%的乡镇卫生院，96%的社区卫生服务中心，77%的社区卫生服务站，73%的村卫生计生室能够提供中医服务，有9个县（市）先后被评为全国基层中医药工作先进单位，数量居全省首位。2016年9月28日，全省中医药工作现场会在我市成功召开，对我市中医药事业发展给予了充分肯定。
二、正视差距，准确把握医改工作存在的主要困难和问题
在肯定成绩的同时，我们必须清醒地认识到，我市医改工作与改革的总体要求相比，与广大人民群众的期盼相比，与其他地区的追赶进度相比，还存在很大差距，医疗卫生事业仍然是我市经济社会发展的突出短板，"看病难、看病贵、看病远"仍然是困扰广大人民群众的主要痛点之一。
一是医疗卫生资源不足的矛盾仍然突出。特别是优质医疗资源不足，分布不合理，儿科、产科、老年病科、精神科等专科医疗资源缺乏。
二是分级诊疗制度建设效果不明显。医联体建设处于服务合作、技术帮扶阶段，模式单一、效率低下、政策不配套，医联体内部人财物、责权利不统一，一体化管理机制没有得到落实，距离服务、责任、管理、利益和发展共同体的要求还有很大差距。家庭医生签约服务效率偏低且流于形式，激励约束机制不健全，配套政策措施不完善，签约双方缺乏积极性主动性。基层医疗卫生服务能力仍然薄弱，激励机制还有待进一步落实。
三是医保医药改革还不到位。医保管理体制未统一，医保资源碎片化问题十分突出，新农合尚未实现市级统筹，按病种付费为主的支付方式改革、药品流通改革滞后，价格调整不到位，医疗机构违规采购、配备使用药品现象抬头，三医联动性不够，医药、医保助力深化改革的作用没有发挥。
四是现代医院管理制度尚未建立。公立医院自主经营管理权没有落实，政府部门该管的没有管到位，该放的没有放到位；医院收入结构不合理，2016年全市公立医院医务性收入仅为26.07%，与国家要求的35%还差8.93个百分点；部分地方还有扩张冲动，医院逐利机制没有完全破除，激励机制尚未完全建立，取消以药补医后，又出现以检补医和以耗材补医情况；医院主动控费意识不强，控费措施不力，2016年医疗费用增长13.47%，比2015年增长1.34个百分点，增速不降反升，2017年1-6月仍有上升趋势；医院精细化、科学化管理水平低，全面预算管理制度、全成本核算制度、总会计师制度没有落实，医院良性化发展步伐慢。
五是医疗卫生综合监管制度建设没有破题。政府对医药行业监管不够，全行业、多元化的综合监管长效体系尚未建立。利用信息化手段对医疗机构诊疗行为和费用开展全程监控不够。药品信息追溯体系和过高药价预警机制没有形成，药品生产、流通、使用全流程监管链条尚未建立。综合监管缺失成为群众看病就医获得感和满意度不高的重要原因。
六是制约改革的体制机制障碍还未根本破除。政府办医职责未完全落实到位，医疗卫生机构债务负担过重（初步统计，市、县、乡三级共有债务62.12亿元），管理体制、运行机制、价格机制、人事编制、薪酬制度、考核评价等改革滞后，深层次的矛盾还未根本解决，改革壁垒依然顽固，改革的系统性、深入性仍然不够。
七是医改工作合力不够。少数单位主动看齐意识不够，改革动力不足，避实就虚、避重就轻的现象客观存在，习惯于等政策、等经验、等指令，甚至有经验也不学，导致有的改革举措落地慢、效果差，改革方案出台慢、周期长、质量不高、精准度不够。市、县两级医改办机构不健全，权责不一致，人员力量单薄，部分地方对医改工作重视程度严重不足，工作人员政策不熟悉，落实不到位，工作进展缓慢。
三、突出重点，攻坚克难，确保2017年医改工作取得新成效
今年是实施"十三五"医改规划，建立基本医疗卫生制度关键的一年，推进医改工作要紧扣"五项制度"，补齐关键缺项，完成"立柱架梁"。过段时间，市委市政府还将召开全市卫生与健康大会，对推进健康遵义建设、对我市医疗卫生事业改革发展进行全面部署，各级各部门一定要站在讲政治、讲大局的高度，牢固树立"四个意识"，全面贯彻落实深化医改各项决策部署，奔着问题去，抓住重点难点，精准施策，精准发力，以重点突破带动全面发力，确保我市医改工作在全省继续走前列、作表率。
（一）全面启动多种形式的医联体建设试点。市卫生计生委要抓紧修改完善《遵义市医疗联合体建设实施方案》，加强统筹协调和联动互动，完善医保保障、人员激励、财政投入、信息化建设、督导评估等配套政策措施，推进医联体建设不断发展。大力发展城市紧密型医联体、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗等多种形式的医联体，实现医疗卫生工作重点和资源双下沉。一要形成医联体内部分工协作机制。通过加强建设，使医联体内不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理和发展共同体。二要促进医联体内部优质医疗资源上下贯通。鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。三要落实保障政策。进一步落实政府办医主体责任，加快补齐医联体发展短板。进一步发挥医保杠杆作用，实施"结余留用、超支分担"的医保总额打包付费。完善人员保障和激励机制，建立与医联体相适应的绩效考核机制。三级医院要主动担当，全部参与并发挥引领作用，今年市级和各县（市、区）至少要建成1个有明显成效的医疗联合体。
（二）以需求为导向做实家庭医生签约服务。一要摸清底数，重点面向有需求的人群推进。市卫计委要在7月底前，全面掌握全市高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍等重点疾病患者，以及老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群数量和基本情况，面向有需求的人群提供有针对性的签约项目和服务。二要细化方案，完善机制。要进一步完善签约方式、服务内容、考核办法以及服务筹资、差异化医保支付、职称评审、药物使用、考核评价等配套政策。要完善分配激励机制，提高城乡居民对家庭医生的依从性和信任度，要让签约双方认识到签多签少不一样、签与不签不一样，变要我签为我要签，激发双方积极性主动性。要积极开展个性化签约服务，针对不同人群、不同病情制定多种个性化服务包，丰富服务包内涵是提高签约居民认同感的关键，建立签约服务的支撑机制是签约服务制度化的根本保障。三要把握进度，确保质量。要严格遵守签约服务"三个不得"（不得盲目追求签约率，不得采取下任务搞运动的方法，不得搞强迫命令）要求，在保证服务质量基础上，确保重点人群签约率达到60%以上、普通人群签约率达30%以上。四要加大宣传，示范带动。要认真挖掘一些典型事例、典型人物，采取多种形式加大宣传，提高城乡居民对签约服务的认识，引导有需求人群主动参与签约，让他们切切实实享受到签约带来的好处，带动更多人群签约，支撑分级诊疗工作。
（三）加快推行按病种为主的复合型支付方式。一是市卫计委、市人社局要加快推进按病种付费方式改革，今年全市公立医院实施按病种付费病种数要达到100种以上，减少按项目付费比例，提高按病种付费病例数和收入比例。要在按病种付费基础上，逐步向更加精细的DRGS付费过渡。正安县制定了县人民医院、县中医院、县妇幼保健院以及7个民营医院按病种付费标准的做法很好，大家可以学习借鉴一下。二是要注重激发公立医疗机构控费积极性，控制医疗费用不合理增长是公立医院改革的目标，也是政治要求，市卫计委已经印发了今年的控费标准，要严格执行。要探索建立医保基金结余留用、超支合理分担的激励约束机制，把医疗服务由收费项目改变为医院成本项目，促使医院变"要我控费"为"我要控费"。三是要强力推进临床路径管理，临床路径管理是保证医疗质量，控制医药费用的有效方式。国家已印发1304个病种的临床路径方案（其中中医临床路径92个），我市所有公立医院全部要实施以信息化管理为基础的临床路径管理工作，临床路径管理病例要达出院病例的50%以上。四是要管好用好医保基金。健全城乡居民医保政策，使群众切实感受到筹资水平提高带来的好处。
（四）全面完成城乡居民医保"六统一"。一是市医改办已牵头按照"六统一"的要求完成城乡居民医保制度整合实施方案，市政府审批后，市人社局、市卫计委、市财政局等部门要按照整合实施方案的时间要求分别完成覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理统一政策以及新农合市级统筹政策的制定，2017年底前要全部整合到位。明年1月1日起城乡居民享受统一的医保政策是硬任务，必须确保完成。二是推进医保信息联网，实现跨省异地就医即时结算是李克强总理在《政府工作报告》中承诺的事项，也是国务院第四次大督查重点内容之一，市人社局、卫计委要做好对接，指导经办机构搞好信息系统改造，确保按省主管部门要求按期完成。
（五）全面取消公立医院药品加成。一要全面推开公立医院综合改革。市卫计委牵头，会同民政、国资、人社、财政、发改等部门于7月底前完成未取消药品加成公立医院清理，拿出名单，在9月30日前全面推开综合改革，实现在遵义市辖区内再也没有药品加成的公立医院改革目标。二要加快建立科学合理的补偿机制。去年，市财政、卫计、人社印发了《遵义市建立公立医院综合改革财政补偿机制实施意见(试行)》，各县（市、区）要全面落实政府对符合区域卫生规划的公立医院"六项投入"以及院长年薪和取消药品加成政府补助政策，要积极化解医院历史性债务，严格执行医院不得再增加新债的要求。何力副省长要求省卫计委、省医改办、省发改委、省财政厅要对各级政府落实投入责任进行督查问效，对此大家要高度重视。按照"腾空间、调结构、保衔接"的原则，市卫计委、市发改委要在8月底完成第二轮医疗技术服务价格调整工作，逐步提高医务性收入占比。三要加强成本和费用控制。公立医院要加强医疗费用的控制，建立全面预算、成本核算、财务报告、总会计师、第三方审计和信息公开等管理制度，坚决防止出现"变以药补医为以耗材、检查、化验补医"的情况，确保今年医疗费用增长幅度降到10%以下，百元医疗收入（不含药品费）消耗卫生材料费控制在20元以内，药占比控制在30%左右。
（六）认真开展公立医院薪酬制度改革和绩效管理考核。一是今年我市被省政府确定为薪酬制度改革国家试点城市，市人社局、市卫计委联合起草了《遵义市公立医院薪酬制度改革实施方案（试行）》，近期市政府将审议印发，全面推行公立医院工资总额控制制度、院长年薪制，建立健全公立医院绩效评价机制，规范医院收入分配秩序，调动医务人员积极性。各地要全面贯彻落实"两个允许"政策，学习推广余庆县公立医院和基层医疗卫生机构薪酬制度改革经验。二是全面加强公立医院绩效目标管理考核，市、县级公立医院管理委员会要依据《遵义市2017年度公立医院考核标准》，按照分级负责要求，高质量开展好公立医院绩效目标考核工作，以考核引导和规范医疗机构行为，将考核结果与院长任用、政府补助、医保支付、医院等级评审等挂钩。各医疗机构也要制定科学的内部考核方案，彻底改变以经济效益论英雄的做法，让医务人员更加关注个人贡献，将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。
（七）积极做好新一轮药品集中招标采购工作和高值医用耗材采购工作。一是市卫计委要在前期工作基础上，积极与省公共资源交易中心、省卫计委对接，做好新一轮药品集中招标采购工作和高值医用耗材采购前期准备工作，确保省的招标结果出来后，立即启动我市采购工作。二是各公立医疗机构要严格执行药品采购在省级平台集中进行的规定，严禁网下违规采购，一经发现要严肃处理。三是要全面推行药品购销"两票制"，并积极探索"一票制"，压缩中间环节，规范流通秩序，努力解决药品、耗材价格虚高和低价药品、常用药品供应保障问题。推进药品采购货款集中结算工作。
（八）加快推进现代医院管理制度建设。一是全面开展公立医院法人治理结构改革。推进政府职能转变，实现政事分开，落实事业单位法人自主权，加强事业单位监督管理是事业单位改革的总体要求和重要内容。各级各部门要解放思想，开拓创新，勇于探索，按照能放则放，能减则减的要求，不该管的不管，该管的管到位，积极支持公立医院法人治理结构建设，编制部门要牵头，加快完成市、县级公立医院管理委员会、监事会组建方案以及支持政策制定，各公立医院同步完成管理层组建方案和章程制定报编制部门审批，全面建立起公立医院功能明确、治理完善、运行高效、监管有力的管理体制和运行机制。二是要加快公立医院人事编制制度改革。创新编制管理方式，落实医院用人自主权，实行同岗同待遇，逐步落实全员合同聘用制，建立能进能退、能上能下的用人机制，改革完善职称评聘制度，建立适应行业特点的职称评审体系。
（九）加大对典型经验的学习推广力度。一是去年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字﹝2016﹞36号），总结了各地推动医改的24条典型经验，可以说每条都对我们有学习借鉴意义。我市余庆县的改革经验也受到国家肯定，国家卫计委于今年2月组织30多家媒体对余庆进行了集中宣传，余庆经验已经走出了全省、走向全国。今天交流发言的几个单位的做法都值得大家学习借鉴。我们一定要学会站在巨人的肩膀上，吸收他们的好思路、好做法，转化为自己的行动，推动自己的工作。二是要营造浓厚的医改工作氛围。要加强医改宣传，解读医改政策，总结提炼成功经验，推广宣传先进典型，传递医改正能量。要加强政策培训，下午市医改办还要组织开展培训，各县（市、区）回去后还要组织对医务人员进行全员培训，要把国家医改政策讲清楚。三是要积极开展医改示范县、示范市创建，以典型示范推动整体工作。近期，我市正在申报省级公立医院综合改革示范市，余庆县正在申报县级公立医院综合改革国家级示范县，我省申报国家综合医改试点省也有望获批，这是我市深入推进医改的重大机遇，各地各部门要深刻认识、高度重视，全力确保申报成功，努力为全国、全省医改作出遵义贡献。
（十）全面加强医改工作组织领导。各地党委、政府要坚决贯彻落实党中央国务院和省委省政府、市委市政府决策部署，切实加强对医改工作的组织领导。一是抓紧调整到位医改领导小组。7月底前将党政或一位主要负责同志任组长的医改领导小组调整到位，副组长由分管发改、卫计、财政、人社的负责同志担任，集中统一推进三医联动改革。各县主要领导作为改革第一责任人，要切实履职，不等不靠，大胆创新，敢于突破，做到规定动作有成效，自选动作有特色。二是要高度重视医改队伍建设，按照省医改工作会议要求配齐配强医改办人员，明确医改办专职副主任，市县专职人员分别要达到5人、3人以上，确保有人干事，并充分发挥医改办协调作用，认真落实各项医改工作。三是要层层压紧压实责任。要将医改任务完成情况纳入全面深化改革绩效考核和政府目标管理绩效考核，明确地方各级政府、各有关部门责任，建立医改任务台账，加强改革监测和定期通报，对改革推进不力、工作落后的地区进行问责。
同志们，2017年医改目标任务已经明确，各地各有关单位要充分认识改革的艰巨性、复杂性和长期性，进一步加强组织领导、制度创新和重点突破，立下军令状、挂起作战图、用好督查棒，把抓落实作为主线，把见成效作为目标，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感，确保向市委、市政府交上一份合格的医改成绩单，以优异的成绩迎接党的十九大胜利召开！
全力推进人口健康信息"五个全面建成"工作
"五个全面建成"是省委、省政府推动卫生与健康事业改革发展的基础性工程，是2017年省委、省政府的重大民生实事，是我省大力提升基层医疗卫生服务能力的标志性项目，各级党委、政府和各有关部门要认真贯彻落实省委、省政府的决策部署，站在打造"健康遵义"、以全民健康助推全面小康的高度，充分认识"五个全面建成"的重大意义，持续发力，强势推进，全面完成"五个全面建成"各项任务。
一是强化领导，压实责任。要压实各级政府主体责任，各级政府是推进"五个全面建成"的责任主体，在组织领导、统筹调度、实施保障等方面切实履行职责；要压实卫计部门指导协调责任，各级卫计部门是"五个全面建成"指导协调的主体，在强化工作专班建设、制定细化工作方案、逐级分解落实任务、指导协调协同推进等方面切实抓好落实，确保按时保质完成任务；要压实有关部门分工协作责任，各级财政、电力、工能、电讯和公共交易部门要本着"依法合规、精简高效、特事特办"的原则，开辟通道，压缩审批时限，最大限度缩短工作周期，全力配合协同推进"五个全面建成"；要压实建设单位具体落实责任，各级建设单位是"五个全面建成"具体落实的责任主体，在加强领导、落实人员、推进任务和资金筹措等方面要有具体的方案和措施，确保本单位各项任务按期完成。
二是强化措施，着力推进。要确保进度，"五个全面建成"（全面建成乡镇卫生院远程医疗服务体系、全面建成县级以上公立医院统一预约挂号平台、全面建成区域人口健康信息基础平台、全面建成县级以上公立医院医药监管平台、全面建成规范化数字预防接种门诊）各项工作，必须在省委、省政府统一确定的时间节点前全部建成，并实现实质性运行；要确保投入，7月15日前，各级政府要按照向省政府的承诺，足额落实配套资金，但不能占用省下拨用于补助"百院大战"及医药监管平台建设的转移支付资金，必须按时限将"五个全面建成"其他所需建设经费足额投入到位；要确保质量，严格按照工作标准、施工流程、技术要求，把好设备采购关、项目管理关、工程质量关、考核验收关，把"五个全面建成"打造成经得起实践和时间检验的精品工程；要确保使用，做好业务人员、管理人员、保障人员的培训全覆盖，使"五个全面建成"建成之日就是使用之时。
三是强化督查，落实问责。要完善督查机制，切实开展定期和不定期的督查和暗访，通过督任务、查进度、观实效，全力推进工作实施；要加强调度通报，做到周有进度信息、旬有情况通报、月有现场调度、季有全面检查。要严肃约谈问责，工作任务推进到哪里，督促检查跟进到哪里，约谈问责落实到哪里，对履行职责不到位、工作推进不尽力、任务目标不完成的各级政府、有关部门、责任单位领导和人员，要严肃问责并限期整改，限期整改不到位的要坚决启动问责程序。
