市医保局党组书记在2025年全市医保基金监管政策培训暨警示约谈会上的讲话

市医保局党组书记在2025年全市医保基金监管政策培训暨警示约谈会上的讲话

同志们：

今天，我们召开全市医保基金监管政策培训暨警示约谈会，主要任务是深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神，全面落实国家、省医保局关于医保基金监管的决策部署，通过政策培训、案例警示、约谈提醒，进一步统一思想、凝聚共识，压实责任、强化措施，坚决守好人民群众的"看病钱""救命钱"。刚才，我们观看了医保基金监管警示教育片，通报了近年来全国、全省及我市查处的医保基金违法违规典型案例，相关单位作了表态发言。下面，我讲三点意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保基金监管的极端重要性

（一）医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，必须坚决守护好。医保基金是医疗保险制度运行的物质基础，是保障群众病有所医、医有所保的"生命线"。习近平总书记多次强调，要健全医保基金监管制度，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。近年来，随着医保覆盖面的不断扩大和待遇水平的稳步提高，医保基金规模持续增长，2024年我市医保基金总收入已突破〔*〕亿元，支出达到〔*〕亿元，惠及参保群众〔*〕万人次。然而，医保基金使用主体多、链条长、风险点多，欺诈骗保现象时有发生，个别定点医药机构受利益驱动，通过虚构医疗服务、伪造医疗文书、过度诊疗、串换药品耗材等方式骗取医保基金，严重损害了人民群众的切身利益，侵蚀了医保制度的可持续性。我们必须从政治和全局的高度，深刻认识医保基金监管的极端重要性，把守护好医保基金安全作为增强"四个意识"、坚定"四个自信"、做到"两个维护"的现实检验，作为践行以人民为中心发展思想的具体行动，以"零容忍"的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全平稳运行。

（二）医保基金监管是维护社会公平正义的重要举措，必须坚决落实好。医保基金是社会公共资源，其使用必须遵循公平、公正、公开的原则。欺诈骗保行为不仅直接损害了参保群众的合法权益，更破坏了社会公平正义，侵蚀了人民群众对医保制度的信任。如果任由欺诈骗保行为蔓延，将会导致医保基金穿底风险，最终损害的是全体参保群众的利益。加强医保基金监管，就是维护社会公平正义，就是保障人民群众的合法权益。我们必须坚持以法治思维和法治方式推进医保基金监管工作，健全监管制度，完善监管机制，创新监管方式，提升监管效能，让医保基金在阳光下运行，让每一分钱都花在刀刃上，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（三）医保基金监管是推动医保事业高质量发展的必然要求，必须坚决推进好。当前，我市医保事业正处于高质量发展的关键时期，医保制度改革不断深化，医保待遇水平稳步提升，医保服务更加便捷高效。然而，医保基金监管能力与医保事业高质量发展要求相比，还存在一定差距。个别地区监管力量薄弱，监管手段落后，监管效能不高，欺诈骗保行为屡禁不止。加强医保基金监管，是推动医保事业高质量发展的重要保障。我们必须坚持监管与改革并重，以监管促改革，以改革强监管，通过完善监管制度、创新监管方式、提升监管能力，为医保事业高质量发展营造良好的环境。

二、突出工作重点，全面提升医保基金监管效能

（一）加强政策法规学习，做到依法监管。政策法规是医保基金监管的依据和准绳。近年来，国家、省医保局出台了一系列医保基金监管的政策法规，如《医疗保障基金使用监督管理条例》《〔*〕省医疗保障基金监督管理办法》等，为医保基金监管提供了有力的法治保障。然而，从近年来查处的欺诈骗保案件来看，部分定点医药机构和参保人员对医保政策法规学习不够、理解不深、执行不力，甚至存在故意违法违规行为。我们必须把加强政策法规学习作为提升监管效能的基础性工作来抓。一方面，要加强对监管人员的培训，通过专题培训、以案说法、经验交流等方式，提高监管人员的政策法规水平和监管执法能力；另一方面，要加强对定点医药机构和参保人员的政策宣传，通过发放宣传资料、开展政策解读、曝光典型案例等方式，提高定点医药机构和参保人员的法治意识和自律意识，营造"不敢骗、不能骗、不想骗"的良好氛围。

（二）创新监管方式方法，提升监管水平。面对医保基金监管的新形势、新任务、新要求，我们必须创新监管方式方法，提升监管水平。一要推进智能监管。要充分利用大数据、云计算、人工智能等现代信息技术，建立健全医保智能监控系统，实现医保基金使用全流程、全链条、智能化监管。要加强对定点医药机构医保结算数据的实时监控和分析，及时发现异常数据，精准锁定可疑线索，提高监管的针对性和时效性。二要开展专项治理。要针对医保基金使用中的突出问题，如虚假住院、挂床住院、诱导住院、过度诊疗、串换药品耗材等，定期开展专项治理行动，集中力量查处一批大案要案，形成有效震慑。三要强化社会监督。要建立健全医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、参保群众、新闻媒体等担任社会监督员，参与医保基金监管工作。要畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励社会各界积极参与医保基金监管，形成全社会共同维护医保基金安全的良好局面。

（三）强化部门协同联动，形成监管合力。医保基金监管涉及多个部门、多个环节、多个主体，必须强化部门协同联动，形成监管合力。一要加强内部协同。医保部门内部要建立健全监管、经办、信息等部门协同机制，加强信息共享，形成监管合力。二要加强外部联动。要主动加强与公安、卫生健康、市场监管、审计等部门的沟通协调，建立健全联合执法、联合惩戒、行刑衔接等工作机制，形成齐抓共管的监管格局。三要加强区域协作。要针对欺诈骗保行为跨区域、网络化等特点，加强与周边地区的协作配合，建立健全区域联动监管机制，实现信息共享、线索互移、协同查处，形成区域监管合力。

三、强化责任担当，确保医保基金监管工作落到实处

（一）压实监管责任，做到守土有责。医保基金监管是医保部门的首要职责，必须压实监管责任，做到守土有责、守土负责、守土尽责。一要落实属地监管责任。各县（市、区）医保局要切实履行属地监管责任，加强对辖区内定点医药机构的日常监管，做到监管全覆盖、无死角。二要落实部门监管责任。医保部门各科室、各单位要按照"谁主管、谁负责"的原则，切实履行好各自的监管职责，形成各负其责、齐抓共管的监管格局。三要落实领导责任。各级医保部门主要负责同志要切实履行好医保基金监管第一责任人职责，亲自抓、负总责，对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办。

（二）加强队伍建设，提升监管能力。监管队伍是医保基金监管的中坚力量，必须加强队伍建设，