在医院医保专题例会暨医保专项整治推进会上的讲话

在〔*〕医院医保专题例会暨医保专项整治推进会上的讲话

同志们:

大家下午好。

今天,我们在这里召开全院医保专题例会暨医保专项整治推进会,主要任务是深入分析当前我院医保管理工作面临的新形势、新挑战,全面总结上半年医保运行情况,深刻剖析存在的问题与不足,并对下一阶段的医保专项整治工作进行再动员、再部署、再落实。这次会议既是一次问题分析会,也是一次任务部署会,更是一次思想统一会,事关医院发展的稳定性和长远性,意义重大。全院中层以上干部和临床骨干都在这里,希望大家能够认真听、用心记、抓紧办。

下面,我讲三点意见。

一、认清形势,正视问题,深刻把握医保工作的极端重要性

医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱",医保工作关系到广大患者的切身利益,关系到社会和谐稳定,更关系到我们医院自身的生存与发展。可以说,医保管理工作就是我们医院的"生命线"。近年来,在全院干部职工的共同努力下,我院的医保管理工作取得了一定的成绩,制度体系逐步完善,管理流程不断优化,为保障患者权益、推动医院发展发挥了重要作用。这些成绩的取得,离不开每一位员工的辛勤付出,在此我代表院领导班子向大家表示衷心的感谢。

但是在肯定成绩的同时,我们必须清醒地认识到,当前医保工作面临的内外环境正在发生深刻而复杂的变化。从外部看,国家对医保基金的监管力度空前加强。正如国家医疗保障局、国家卫生健康委在2024年修订发布的《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》中所明确的,对定点医疗机构的协议管理和监督考核提出了更高、更严的要求。今年以来,国家医保局持续推进飞行检查常态化,并发布了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,明确释放出"严监管、零容忍"的强烈信号。大数据智能审核与监控技术的广泛应用,让过去一些不规范、不合理的医疗行为无处遁形。欺诈骗保、过度医疗、分解收费等违规行为,一经发现,不仅面临着巨额罚款、暂停医保资质,相关责任人甚至可能被追究刑事责任。我们必须摒弃任何侥幸心理,深刻认识到医保基金监管已经进入了一个全新的、法治化、精细化、智能化的时代。

从内部看,我们自身的工作也还存在不少亟待解决的问题。刚才,医保管理部通报了上半年我院的医保运行数据和督导检查中发现的典型案例,听了之后,我感到心情沉重,也深感责任重大。这些问题集中体现在以下几个方面:

第一,思想认识存在偏差,红线意识树得不牢。部分科室和医务人员对医保政策的学习领会不够深入,对医保基金监管的严峻形势认识不足。有的同志依然存在"医保的钱是国家的,多用一点没关系"的错误观念;有的认为"只要是为了治病,用什么药、做什么检查都是合理的",忽视了医保政策的规范性和约束性;还有的甚至将医保管理视为医保部门一家的事,与临床工作关系不大,缺乏全员参与、齐抓共管的主动性。这种思想上的"松一寸",必然导致行动上的"偏一尺"。

第二,诊疗行为不够规范,精细管理存在短板。从通报的数据来看,我院当前几项核心指标不容乐观。根据我们上半年的初步统计,全院的药占比为25.8%,虽然较去年同期略有下降,但仍高于〔*〕省卫健委设定的25%的控制线。耗材占比为18.2%,呈现出逐年上升的趋势,尤其是一些高值医用耗材的使用,其合理性、必要性有待进一步审视。这些数据背后,反映出的是我们在临床路径管理、合理用药、检查检验同质化等方面还存在明显的短板。例如,病历首页填写不规范的问题反复出现,不仅影响了医疗质量的评价,更在DRG/DIP支付方式改革的背景下,直接导致医院的经济损失。部分科室对于入径率、变异率等指标不够重视,随意性诊疗行为依然存在,这既增加了患者的负担,也给医保基金带来了不必要的浪费。

第三,核心技术有待加强,内涵建设亟需提升。衡量一家高水平医院的核心竞争力,很重要的一点就是解决疑难重症的能力。四级手术占比是评价医院技术水平和服务能力的关键指标。今年上半年,我院的四级手术占比为28%,虽然相比去年同期提升了3个百分点,但与同级别兄弟医院普遍超过35%的水平相比,还有很大差距。这说明我们的学科建设和技术创新能力还需进一步加强。如果我们的技术水平上不去,只能收治常见病、多发病,那么在DRG/DIP支付体系下,我们的CMI值就很难提升,医院的整体效益和学科声誉都会受到严重影响。我们不能满足于"能看病",而要向"看好病",尤其是"看好疑难重病"的目标迈进。

同志们,这些问题不是危言耸听,而是实实在在摆在我们面前的挑战。我们必须以"刮骨疗毒"的勇气和"壮士断腕"的决心,正视问题、解决问题,把思想和行动统一到医院高质量发展的核心任务上来,把医保专项整治工作作为当前和今后一个时期的头等大事来抓。

二、明确目标,聚焦重点,全力打好医保专项整治攻坚战

面对严峻的形势和艰巨的任务,我们必须采取果断有力的措施,全面推进医保专项整治工作,确保在年底前取得决定性成效。具体来说,要聚焦"三个核心",实现"三个突破"。

第一个核心是"规范",要在规范医疗服务行为上实现新突破。医疗服务的规范化是医保合规的基石,也是医疗质量安全的生命线。

一要狠抓临床路径管理。医务部要牵头,联合各临床科室,对现有的临床路径进行全面梳理和优化,确保其科学性、合理性和可操作性。要严格控制入径率和变异率,对于无故不入径、随意变异的行为,要建立通报和处罚机制。临床路径不是束缚我们手脚的"紧箍咒",而是保障医疗质量、控制医疗成本、规避医疗风险的"护身符"。在DRG/DIP付费时代,谁能更好地执行临床路径,谁就能在竞争中占据主动。

二要严控药品耗材占比。这是本次专项整治的硬指标。药学部、设备科要发挥好前哨作用,一方面要严格执行国家和省级的药品、耗材集中带量采购政策,确保"应采尽采",另一方面要加强对临床用药、用材的指导和监督。各临床科室主任作为第一责任人,要切实负起责任,带头合理用药,严格掌握高值耗材使用指征,杜绝"大处方"、"泛耗材化"现象。我们要设定明确的目标:到今年年底,全院药占比必须降至25%以下,耗材占比必须控制在17%以内。这个目标必须分解到每个科室,与科室绩效考核硬挂钩。

三要提升病案首页质量。病案不仅是医疗过程的记录,更是医保结算、绩效评价、法律诉讼的重要依据。信息科和病案室要加强对医务人员的培训,确保每一位医生都熟练掌握首页填写的规范要求,做到诊断编码准确、手术操作填写完整、各项信息无逻辑错误。我们要建立病案首页质量的实时监控和反馈机制,将审核关口前移,把问题解决在提交之前。

第二个核心是"提质",要在提升核心技术能力上实现新突破。规范管理是守正,技术创新是出奇。我们不能因为强调规范而束缚了发展的脚步,恰恰相反,更高水平的技术能力是实现高质量、高效率医疗服务的根本保障。

一要大力发展高精尖技术。各临床科室,尤其是重点学科,要对标国内外前沿,积极引进和开展新技术、新项目。医院将在人才引进、设备配置、科研经费等方面给予重点倾斜。我们要把提升四级手术占比作为推动医院技术进步的"牛鼻子"来抓,力争到年底,四级手术占比突破30%,明年要向35%的目标奋进。

二要持续优化服务流程。门诊部、住院部和各医技科室要通力协作,进一步优化患者的就医流程,缩短平均住院日,提高床位周转率。这不仅能改善患者的就医体验,也是DRG付费模式下提升医院运营效率的关键所在。

三要鼓励创新与探索。根据国家医保局在2025年工作规划中提出的探索形成药品丙类目录等思路,我们也要积极关注和跟进医保政策的最新动向,鼓励临床应用创新药品和先进技术,在符合规定的前提下,为患者提供更多元、更优质的治疗选择。

第三个核心是"严管",要在构建长效监管机制上实现新突破。专项整治不能是一阵风,必须建立起一套行之有效的长效机制,实现从事后处理向事前预防、事中控制的转变。

一要强化制度建设。医保管理部要牵头,对照国家最新的法律法规和政策文件,如《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等,全面修订和完善院内的医保管理制度汇编,形成一套覆盖诊疗、收费、结算全流程的制度体系,确保各项工作有章可循、有规可依。

二要善用技术手段。要充分利用信息化、大数据等现代技术,建立覆盖全院的医保智能监控系统。通过对医疗行为的实时监控、智能预警和大数据分析,及时发现违规苗头,实现精准监管。

三要坚持全员培训。医保政策在不断更新,新知识、新技术层出不穷。人事科和医保部要将医保政策法规的培训纳入全院职工的常态化、制度化学习内容,定期组织考试,确保每一位员工都懂政策、用政策、守政策。

三、强化担当,狠抓落实,确保专项整治工作取得扎实成效

目标已经明确,关键在于落实。一项工作,说一千道一万,