在县医保基金突出问题专项整治“百日行动”工作部署会上的讲话

在〔*〕县医保基金突出问题专项整治"百日行动"工作部署会上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全县医保基金突出问题专项整治"百日行动"工作部署会,主要任务是深入分析当前我县医保基金监管工作面临的严峻形势,全面部署开展为期一百天的集中攻坚行动。刚才,县人力资源和社会保障局的同志通报了当前工作的总体情况,对"百日行动"方案进行了解读,思路清晰,重点突出,我都同意。下面,我再讲三点意见。

一、提高政治站位,深刻认识开展"百日行动"的极端重要性和现实紧迫性

医疗保障基金是人民群众的"看病钱""救命钱",是维系社会和谐稳定的"压舱石"。守护好、管理好、使用好这笔资金,不仅是一项重大的民生工程、民心工程,更是一项严肃的政治任务。党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央高度重视医疗保障工作,作出一系列重大决策部署,为我们指明了前进方向、提供了根本遵循。我们必须从政治和全局的高度,深刻认识到维护基金安全就是维护人民群众的根本利益,就是捍卫社会公平正义的底线。

近年来,在县委、县政府的坚强领导下,在各相关部门和定点医药机构的共同努力下,我县的医保基金管理工作取得了一定成效,基本医保覆盖面持续巩固,群众就医负担稳步减轻,基金运行总体平稳。但是,我们必须清醒地看到,成绩背后依然潜藏着不容忽视的风险和挑战。从全国范围看,欺诈骗保行为屡禁不止,手段不断翻新,形式更加隐蔽。国家医保局成立以来,尽管监管力度空前,2018年至2024年医保基金累计支出高达16.48万亿元,但仅2024年一年,全国就追回了因违法违规使用的医保基金275亿元,查实欺诈骗保机构超过2000家。这些触目惊心的数据,为我们敲响了警钟。

反观我县,一些深层次、顽固性的问题同样存在,甚至在某些方面表现得尤为突出。伪造医疗文书、虚构医药服务、串换药品耗材、空刷套刷医保凭证等违法违规行为时有发生。特别是利用群众对政策不熟悉、对药品信息不敏感的弱点,进行"有码不扫码"销售,甚至诱导参保人倒卖"回流药",不仅造成了基金的巨大浪费和流失,更严重破坏了正常的医疗秩序和药品管理秩序,损害了医保制度的公信力,啃食了人民群众的获得感和幸福感。这些问题如果不能得到及时、彻底的整治,必将积重难返,动摇我县医疗保障事业发展的根基。

因此,县委、县政府决定在全县范围内开展这次医保基金突出问题专项整治"百日行动"。这不是一次常规性的检查,而是一场必须打赢的攻坚战、歼灭战。全县各级各部门、各定点医药机构要立即把思想和行动统一到县委、县政府的决策部署上来,以"零容忍"的态度和"刮骨疗毒"的勇气,向各类医保违法违规行为全面宣战。要通过这为期一百天的集中整治,重拳出击、猛药去疴,坚决斩断伸向医保基金的"黑手",切实解决一批突出问题,查办一批典型案件,曝光一批不法分子,形成并巩固"不敢骗、不能骗、不想骗"的监管高压态势,用实际行动向全县人民交上一份满意的答卷。

二、聚焦关键环节,以雷霆万钧之势确保"百日行动"取得决定性胜利

这次"百日行动"时间紧、任务重、要求高。我们必须坚持问题导向,突出整治重点,实施精准打击,确保每一项工作都落到实处、见到实效。

(一)压实主体责任,构建齐抓共管的"责任链"。基金监管是一项系统工程,单靠任何一个部门都无法完成,必须构建一个横向到边、纵向到底的责任体系。首先,要强化政府属地责任。各乡(镇)要切实担负起本辖区内基金监管的领导责任,主要负责同志要亲自抓、负总责,协调解决整治行动中遇到的困难和问题,确保各项工作有力有序推进。其次,要夯实部门监管责任。县人力资源和社会保障局作为牵头单位,要发挥好组织协调、统筹调度作用,制定详细的作战图和时间表,确保行动方向不偏、力度不减。县卫生健康委要加强对医疗机构执业行为的监督,规范诊疗服务,严查过度医疗、分解住院等违规行为。县市场监督管理局要强化对药品经营环节的监管,严厉打击药品购销中的违法行为,特别是对伪造票据"洗白"回流药品的行为,要一追到底。县公安局要发挥好"利剑"作用,对涉嫌欺诈骗保犯罪的案件,要提前介入、重拳出击,做到快侦快破,形成强大震慑。各部门要牢固树立"一盘棋"思想,建立信息共享、线索移送、联查联办的协同机制,打破数据壁垒和信息孤岛,形成"1+1>2"的监管合力。最后,要筑牢机构自律责任。全县所有定点医药机构是基金使用的"第一道关口",必须严格落实主体责任。各机构主要负责人是第一责任人,要加强内部管理,完善内控制度,组织全体医务人员、药学人员认真学习医保政策法规,开展自查自纠,坚决杜绝违规行为的发生。对于在本次行动中敷衍了事、整改不力的机构,我们将依法依规从严处理,直至解除医保服务协议。

(二)突出整治重点,编织精准打击的"监管网"。本次行动要避免"大水漫灌",必须聚焦突出问题,实施靶向治疗。一要深化"回流药"专项治理。这是本次行动的重中之重。要紧盯药品从采购、入库、处方、销售到医保结算的全链条,依托药品追溯码,实现"一物一码,全程追溯"。重点核查是否存在伪造处方、虚假销售、串换药品等行为。要对辖区内药店进行拉网式排查,一旦发现有码不扫码、有组织收售药品等线索,要立即固定证据,深挖背后的利益链条,坚决予以取缔。二要开展"超量开药"专项核查。利用大数据筛查技术,对参保人短期内、跨机构、高频次、超量开取同类药品的异常行为进行重点监测。要对筛查出的疑点数据进行落地核查,核实处方与诊断是否匹配,是否存在"假病人、真开药"的骗保行为。对查实的违规处方,要追究开方医师和相关医疗机构的责任。三要强化"生育津贴"骗保治理。生育津贴是国家给予生育职工的福利,绝不能成为不法分子套利的工具。要重点严查伪造劳动关系证明、虚构参保缴费基数、挂靠参保等骗取生育津贴的行为。人社部门要加强与税务、卫健等部门的数据比对,对可疑线索进行深入调查,对骗保行为要坚决追回流失基金,并依法追究相关人员的法律责任。

(三)创新监管手段,用好智能高效的"技术眼"。面对日益隐蔽化、复杂化的违法违规行为,我们必须与时俱进,向科技要战斗力。要充分发挥大数据在基金监管中的"探头"和"哨兵"作用。加快推进医保智能监控子系统建设和应用,通过数据建模、智能分析,实现对医疗服务行为的实时动态监测和疑点预警。要全面推广药品追溯码应用,确保每一盒进入医保支付范围的药品都有一个唯一的"身份证",实现来源可查、去向可追。同时,要坚持传统监管方式与现代技术手段相结合。大数据筛查出的疑点,必须通过实地核查、病历抽审、群众走访等方式进行核实确认,形成线上线下相结合的监管闭环。要综合运用协议管理、行政处罚、刑事打击等多种手段,对违法违规行为发现一起、查处一起、曝光一起,绝不姑息。

三、坚持标本兼治,建立健全维护基金安全的长效常治机制

"百日行动"是一场集中攻坚,但基金监管工作绝非一朝一夕之功。我们既要立足当前,打好这场硬仗,更要着眼长远,构建一个管根本、管长远的制度体系,巩固和扩大整治成果,推动我县医保基金监管能力和水平实现根本性提升。

(一)完善制度建设,扎紧"不能骗"的制度笼子。要以此次行动为契机,全面梳理当前基金监管制度中存在的短板和漏洞。比如,如何完善各乡(镇)药品追溯码的应用和监管机制?如何建立常态化的数据监测和风险预警模型?如何细化对定点医药机构的协议管理和考核标准?这些都需要我们深入研究,拿出切实可行的制度化解决方案。要通过