在全县医保定点零售药店约谈会上的讲话

在全县医保定点零售药店约谈会上的讲话

同志们,各位定点零售药店的主要负责人:

大家下午好。今天,我们在这里召开一个紧急且十分重要的会议,将全县所有医保定点零售药店的主要负责人都请到现场,目的就是针对近期"3·15"晚会曝光的将医疗器械冒充日用品刷医保卡结算的恶劣行为,进行一次集中的约谈、警示和工作部署。刚才,我们共同观看了《医保卡怎能消费"日化品"?!》和《3·15追踪多方联合行动核查涉事药店》两则新闻报道,我相信在座的每一位都深受触动,也倍感警醒。

这些被曝光的乱象,虽然发生在其他地区,但其性质之恶劣、影响之坏,足以给我们全行业敲响最响亮的警钟。它不仅严重损害了医保定点药店的整体形象和行业信誉,更是对国家医疗保障基金安全的公然挑衅和蚕食,直接触碰了法律和民意的红线。医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱",每一分钱都关乎百姓的健康福祉,关乎社会的和谐稳定。守护好这笔钱,是我们医保部门的首要职责,更是每一家定点零售药店必须履行的社会责任和法律义务。今天把大家召集起来,就是要正告各位,我县对此类问题持"零容忍"态度,必须立即行动,坚决刹住歪风邪气,共同维护我县医保基金领域的风清气正。

下面,结合今天的会议主题和当前形势,我讲三点意见。

一、认清当前形势,深刻汲取教训,坚决守住医保基金安全的生命线

我们必须清醒地认识到,当前医保基金监管正面临前所未有的高压态势。党的二十大以来,党中央、国务院对医保基金安全工作作出了一系列重要部署,强调要以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。国家层面已经构建了法律、行政、协议、信用"四位一体"的监管体系。特别是,我必须在这里郑重提醒大家,国家医疗保障局审议通过的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》即将在十几天后的2026年4月1日正式施行。这部《实施细则》是对现有《条例》的深化和细化,意味着监管的尺子将更严、执法的利剑将更锋利。其中对于串换项目、虚假宣传、未按规定上传药品追溯信息等违规行为的认定标准更明确,处罚措施也更严厉,这绝不是空话。

在这样的大背景下,任何心存侥幸、企图钻空子、打擦边球的行为,都无异于在悬崖边上试探,最终只会摔得粉身碎骨。刚才播放的新闻视频,就是活生生的反面教材。将明明属于二类医疗器械的产品,包装成所谓的"日化品"、"保健品",进行虚假宣传,诱导参保人员用医保个人账户资金购买,这种行为本质上就是一种典型的串换项目、套取医保基金的欺诈骗保行为。这不仅违反了医保服务协议,更可能触犯法律。我们绝不能把这种行业丑闻看作是别人的事,必须引以为戒,举一反三,深刻反思我们自身的经营管理是否存在漏洞、员工教育是否存在盲区、合规意识是否存在淡薄。

今天,县市场监督管理局和县社会保障中心的同志也来到了现场,并提出了明确要求。市监局的同志强调了明码标价、货签对位、价格规范、医疗器械经营标准等,这是市场经营的根本大法,是诚信经营的基础。社保中心的同志则语重心长地要求大家算清"三本账",我认为这三本账算得非常准、非常透彻,值得我们每一位负责人深思。

第一本是"职业信誉与医保支付资格记分账"。药店的生存和发展,根基在于信誉。一旦因为违规被处罚、被通报,失去的不仅是经济利益,更是多年积累的商业信誉和群众的信任。随着医保信用评价体系的不断完善,违规行为将被记分,分数过低将直接影响协议续签,甚至被清退出医保定点范围。这笔账,关乎药店的长远生存。

第二本是"服务协议违约处理账"。我们与每一家药店签订的《定点零售药店服务协议》,是双方权责的法律契约。协议中对哪些行为属于违规、违规后如何处理,都写得清清楚楚。一旦违约,我们将严格按照协议条款,采取暂停结算、追回违规费用、支付高额违约金等措施。这笔账,是实实在在的经济损失账。

第三本是"违法违规法律责任账"。大家要明白,欺诈骗取医保基金不是简单的违约违规,而是违法犯罪。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定,骗取基金支出的,不仅要被处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,还可能被吊销执业资格;构成犯罪的,将依法追究刑事责任。这笔账,是关乎个人自由和企业前途命运的政治账、法律账。

这三本账,希望大家回去之后,不仅自己要反复算、仔细算,更要组织全体员工一起算,让每一个人都明白违规的代价有多沉重,从而在思想深处真正筑牢敬畏法律、敬畏制度、敬畏群众的防线。

二、聚焦突出问题,明确监管要求,全面规范药店经营服务行为

针对当前定点零售药店领域存在的突出问题,以及即将施行的新规,我在这里进一步明确几项必须不折不扣执行的监管要求。

首先,关于药品追溯码的上传工作。黄林副局长刚才已经重点强调了。药品追溯码是药品的"电子身份证",实现"一物一码、物码同追",是国家强化药品全生命周期质量监管、保障医保基金安全的重要技术手段。根据国家统一部署,自2026年1月1日起,所有医药机构都必须实现药品追溯码的全量采集上传。这项工作已经没有缓冲期和过渡期。即将施行的《实施细则》中明确规定,未按规定使用药品追溯码的,将被处以罚款。这项工作不是"选择题",而是"必答题"。各药店必须确保在药品入库、销售等各个环节,对每一盒医保药品都进行扫码,并将追溯信息按要求完整、准确、及时地上传至全国统一的医保信息平台。这既是监管部门实现全程可查、全程可溯的技术要求,也是检验各药店信息化管理水平和合规经营意识的试金石。对于系统不兼容、设备老旧、人员操作不熟练等问题,必须立即投入资源进行升级改造和培训,决不能以此为借口拖延、推诿。

其次,关于医保个人账户的使用边界。要坚决杜绝诱导参保人员使用医保个人账户购买非医保目录内的商品。医保个人账户的资金,姓"医"不姓"商",它的用途是保障参保人的基本医疗需求。无论是食品、保健品、化妆品,还是普通日用品,都严禁通过任何形式的串换、伪造来实现医保结算。特别是此次曝光的将医疗器械冒充日用品的问题,性质更为恶劣。医疗器械有其严格的注册审批标准和经营规范,与日化品有着本质区别。各药店必须在商品陈列、宣传推广、结算支付等所有环节,严格划清医用产品与日化品的边界,对店员进行反复培训和严格约束,决不允许出现任何模糊概念、混淆视听、诱导消费的行为。要守住合规经营的底线,这既是对医保基金负责,也是对消费者健康负责。

再次,关于处方药销售和人证相符的核验。县社保中心同志强调的"不串换药品、人证相符、严守处方销售"等规定,是日常经营中最基本也最容易出问题的环节。各药店必须严格落实处方审核制度,执业药师必须在岗履职,对处方药的销售,必须做到无处方不销售。在为参保人员提供医保结算服务时,必须核对本人医保凭证和有效身份证件,做到人、证、卡相符。对于代开药等情况,也要严格按照相关规定执行,并做好记录。这些看似繁琐的流程,却是防范代刷盗刷、虚构医药服务等违规行为的第一道关口,必须严防死守,不能有丝毫松懈。

三、坚持问题导向,狠抓整改落实,迅速开展全方位自查自纠

说一千,道一万,关键在于落实。面对当前严峻的形势和明确的监管要求,空喊口号没有用,坐而论道更不行。所有定点零售药店必须立即行动起来,以最坚决的态度、最迅速的行动、最有力的措施,开展一场全面、彻底、无死角的自查自纠。在此,我代表县医保局,提出四点刚性要求:

一要,开展拉网排查,做到立行立改。从今天会议结束起,所有定点零售药店必须立即启动内部自查自纠工作。我给大家限定时间,3个工作日内,也就是在本周五下班前,必须完成对本店所有经营行为的全覆盖排查,并将自查报告和整改承诺书正式报送至县医保局。排查的重点,就是要对照新闻曝光的问题,逐一检视是否存在将二类医疗器械或其他医保目录外商品,通过伪造名目、串换项目等方式套取医保基金的违法违规行为;是否存在诱导消费、虚假宣传;是否存在药品追溯码上传不完整、不及时;是否存在不凭处方销售处方药、执业药师挂证不在岗等问题。对自查发现的问题,要建立台账,明确责任人、整改措施和完成时限,坚决做到立行立改,不留任何死角和后患。

二要,规范结算流程,保障群众权益。各药店要以此次自查为契机,全面审视和优化医保结算流程。在结算环节,必须如实、完整地向医保信息系统上传每一笔消费的明细,包括药品通用名、剂型、规格、数量、单价等关键信息,确保医保系统记录与实际销售情况完全一致。同时,必须主动向购药群众提供清晰的结算清单,详细列明医保支付和个人自付的金额,充分保障群众的知情权和监督权。透明是最好的防腐剂,只有让每一笔交易都置于阳光之下,才能有效遏制暗箱操作的空间。

三要,严明纪律红线,杜绝虚假宣传。价格和宣传是市场行为的两个重要方面,也必须严守纪律。各药店要严格执行药品价格政策,做到明码标价,真实准确。在宣传推广上,要坚决杜绝任何形式的虚假、夸大宣传,严禁使用误导性语言,特别是要严格区分