妇幼保健院制度汇编33万字(第13/37页)

2.进修回院人员每人每年应在省级以上正式刊物发表论文一篇。

3.大会交流论文不在论文指标之内。

4.论文在正式刊物上发表后持发表杂志及复印件、发票到科教科登记签字、登记后，按规定给予报销。

5.对完不成的按医院质量检查要求扣分，从奖金中扣除。

十一、关于学术会议、学习班管理规定

1.学术会议每年每科参加2-3人次。费用由继续教育经费列支，科室支出。

2.学术会议参加者必须有交流论文，且是第一作者，特殊情况医院安排的例外。

3.参加学术会须经科主任签字，院领导批准。

4.参加学习班必须是医学会举办的方能参加，专业对口科室申请，院领导审批，科教科登记。特殊情况的经院长审批后方可参加。

5.会议结束后，持会议通知到科教科并按规定签字报销费用。

6.会议结束后，原则上由科技科安排一次业务讲座，课题根据学习内容、结合医院实际情况自定。

7.违犯本规定者，直接责任人原则上将不安排外出学习。

第六节护理管理制度

一、分级管理制度

一、分级护理原则

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者（整点巡视），观察患者病情变化；确因特殊情况如：抢救、紧急治疗等，未在整点巡视时，应在情况允许后第一时间巡视病人。

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者（双整点），观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

二、查对制度

一、医嘱查对制度

1、医生下达医嘱后，护士正确输入微机并处理在执行单上。

2、医嘱做到"五不执行"：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、自备药物医嘱不执行。

3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后方可执行，安剖保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。

4、护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签名，做到医嘱班班核对，每周大对二次（周二、五），并签名。发现问题及时补救。

二、操作查对制度

1、严格执行"三查十对"（操作前、中、后查；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期）。

2、操作前严格检查药品质量，名称、标签是否清楚，有无变质、过期、瓶口松动、裂纹等。检查一次性无菌物品包装有无漏气、有效期及质量性能。

3、药品备好后，须有两人核对后使用，有"已核对"标牌。

4、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。

5、使用毒麻药品应两人核对，用后保留安剖，以备查对，并做好记录。

6、严格按照医嘱规定时间给药。严格执行操作规程。

7、发药或注射时，如病人提出疑问，应查清后执行。

三、输血查对制度

1、采集配血标本时应核对床号、姓名、血型，并在标本上注明：科室、床号、姓名、血型。

2、取血时查对配血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝血。

3、查血袋密封情况，血液有无凝血块或溶血，血液的有效期。输血前须经两人核对病人床号、姓名、住院号、血型及交叉配血报告，无误后方可输入。

4、输血后，再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘在配血单上保存。

5、输血完毕，连同不良反应报告单送化验室保留血袋24小时以备必要时查对送检。

四、手术查对制度

1、进行术前准备及手术室接病人时，应查对病人床号姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及术前用药、禁食情况、病历、X线片等。

2、接入手术室后，巡回护士第二次核对以上内容；手术前护士、麻醉师、手术医生第三次次核对以上内容，无误后开始手术。

3、无菌物品要检查灭菌指示卡、手术器械是否齐全。

4、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。严格清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。

5、手术取下标本，应有洗手护士与手术者核对后，再填写病理单送检。

6、巡回护士应正确填写《手术清点记录单》，并将灭菌指示卡粘贴于背面。

五、供应室查对制度

1、准备无菌包时，查对物品名称、数量、质量、清洁度。

2、发无菌包时，查对名称、数量、灭菌日期及灭菌效果指示卡。

3、收无菌包时，查对名称、数量、质量、有无破损、清洁处理情况。

4、灭菌时查湿度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示卡及有无湿包情况，达到要求后方可发出。

三、查房制度

护理查房的目的在于了解病人的病情、思想、生活状况，制定合理的护理方案，为病人解决健康问题，同时检查护理工作的质量和完成情况，发现问题及时予以纠正，落实各项规章制度，结合临床护理实践，规范护理教学工作，提高护理质量。

一、护理查房的种类主要有：

1、业务查房：检查各项护理常规和操作规程的执行情况，评价护理质量的优劣，对护理人员进行技术考核，检查岗位责任制的落实情况。

2、教学查房：利用临床现场，通过现实材料结合临床护理工作进行临床教学。

3、个案查房：选择典型病例，指定一人作中心发言，要求每人查阅病历，做好准备，查房中随时提问护士对病情的掌握情况，检查护理措施的实施情况。

4、行政查房：召开护理人员会议，传达上级指示精神、布置总结工作、病区管理、安全检查等，全部由护士长主讲或主查，以提高护士的职业素质为重点。

二、护理查房的形式主要有：

1、科室查房：由护士长或副主任护师、主管护师负责组织，护理人员及部分医生参加，每月一次根据科室实际情况进行查房。

2、夜间查房：由护理部组织各科护士长轮流参加，每周1-2次，查看工作人员工作情况、病房陪人情况、危重病人及特殊治疗情况、急救物品的管理情况等。

3、全院性护理查房：由护理部组织，各科室护士长参加，目的是交流护理经验，提高护理质量。

四、护士长夜间查房制度

夜查房：由全院护士长轮流参加。

1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。

2、值班者要覆行职责，严肃认真，做到每次有重点检查内容。

3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的情况和工作态度。

4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

五、标本采集送检及检查登记制度

一、采集标本严格遵医嘱执行，掌握各种标本的正确留取方法，详细告知病人留取标本注意事项。

二、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

三、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

四、所送标本要准确无误地送达检验科室，并且双方签字确认。

五、对于清晨化验标本，要清点数量，及时送达化验室，并且要由病区护士、化验室工作人员签字确认。

六、当送检筛查门诊疑似传染患者的化验时，使用专用盒，按要求将标本封扎完好（由筛查门诊护士操作）放入专用盒，密闭送至化验室，由化验室人员或本中心人员戴手套取出。污染的手套按医疗垃圾处理。

六、抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。

七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

七、交接班制度

一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理记录等。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，完成交接班报告、危重护理记录等文书，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、护理文书要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班报告时，带教护师或护士长要负责修改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

八、交班内容：

1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。

2、医嘱执行情况、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（危重患者详见危重患者护理记录单放入病历）。

3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

八、教育培训制度

一、对毕业分配及调人本院的护士，人院后首先进行一周的岗前教育，从医院的规章制度、医德医风、劳动纪律、工作作风、医院感染等方面人手，并进行岗前考核，成绩合格者，方可上岗。

二、根据具体情况，按不同层次分批举办医德医风教育学习班，进行医德医风、职业道德规范教育，以青年护士为主。

三、对中青年护理人员业务水平的提高，采取临床带教和专业病案分析讲座等形式，在实践中充实提高，有条件者经过选拔考核，选派外出学习、进修。

四、有计划地选派护理人员参加各种护理业余专业学习，如函授教育、网络教育、成人自学考试等。

五、定期组织护士长外出参观、学习，参加经验交流会及参加护士长管理学习班，提高管理水平。组织参加专业知识学习班等，提高业务素质及知识水平。

九、岗前培训制度

岗前培训的目的是使每位新入院的职工能尽快适应医院的工作环境，帮助他们了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快更好地胜任未来的工作。

一、凡新进人员必须进行新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗。

二、岗前培训一般在新进人员参加工作的第一个月进行，具体内容包括：

1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的护士。

2、医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院纪院规。

3、医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。

4、医疗卫生工作概况；护士条例；医疗事故处理办法；文书书写规范等，进行护理岗位职责、护理核心制度、护理安全管理措施；爱婴医院知识，医护沟通、医患沟通及其技巧等教育。

5、医院感染知识教育：消毒、隔离；预防与控制医院感染基本知识。

6、法制教育及消防安全常识教育。

7、培训结束进行考核合格后方可上岗。

十、岗位培训制度

一、临床科室的业务学习每月不少于一次，具体时间根据各科的具体情况进行安排，护理部定期检查落实。

二、业务学习内容包括：本专业理论知识、三基训练内容（基础理论、基础知识、基本技能）、护理制度、操作规范以及最新学术动态内容，通过学习业务知识，把三严内容（严格要求、严密组织、严谨态度）落实到护理工作中去。

三、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人等，护理部定期检查业务学习记录，根据各科执行情况评分。

四、全院每季度安排一次护理业务讲座，由护理部统一安排。

五、业务学习实行签到制度。

六、根据执业管理的要求，医院每年度进行一次理论考试和操作考核，成绩记入到个人技术档案，做为晋级、晋升和评先树优的重要条件。

十一、技术考核制度

一、由护理部制订各级护理人员考核标准，对各级护理人员每年进行全面考核二次，成绩记入个人技术档案。

二、护理部组织有关人员负责考核，内容包括：理论考试、技术操作、管理水平等。

三、各科护士长负责对本科护士、护师进行考核（试），每月一次，年底进行年终考核。填写成绩考核表，上报护理部。晨会提问，每周二次，并有评价记录。

四、新护士上岗前进行理论考试和操作考核，合格后上岗。上岗后6个月、12个月分别进行理论、技术操作考试，一年后进行转正考试。

五、毕业三年内护理人员进行"三基"专科理论、护理基础及技术操作考核；五年内护理人员进行技术操作、临床护理及抢救技术考核；5-10年护理人员进行抢救技术及病房管理考核。

六、护理部对护士长、主管护师每半年进行一次综合考核，与奖惩挂钩。主管护师每年发表一篇省级以上论文。

十二、护理操作前告知制度

一、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

二、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

三、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者使用文字资料与图示。

四、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，先履行告知，要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并做好记录。

五、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

六、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

七、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用，电插座的使用规定，防火安全，防盗安全，热水器的使用，安全警示，防跌倒警示等。

八、应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属/病人同意并签名后方可进行约束。护士应认真做好护理记录。

九、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应耐心做好解释和说服工作，告知病人及家属后果，确实不能配合时请家属签字，并认真做好记录。

十、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌致歉，取得病人理解。

十一、病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。

十三、保护性医疗与患者隐私保护制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

一、医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

六、努力改善诊疗环境来设法保护患者的隐私。如操作时可以通过屏风遮挡，床单位间活动帘隔离；严格就诊区与候诊区划分；护理人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。

十四、护士执业人员准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士条例》。

二、护理人员必须持有效护士执业注册上岗。注册护士必须经过岗前培训，考核合格后，方可上岗，从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护理工作。

三、护理人员必须按规定每五年注册一次，每年继续教育学分不得低于25分（其中1类学分不少于5分）。

四、未取得护士执业注册证者，不允许单独从事临床护理工作。

十五、护士执业二级准入制度

一、夜班护士准入制度

1、注册护士。

2、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上。

3、在护理部领导下，组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核合格者，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。

4、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

5、具有良好的慎独精神。

6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

二、特殊护理岗位专业护士准入制度

㈠急诊专业护士准入制度

1、经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士。

2、经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。

3、具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。

4、掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规

5、熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。

6、掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。

7、每年获得规定的专业继续教育学分数。

㈡ICU专业护士准入制度

1、接受3-6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验。方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇

2、掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。

3、熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、血气分析仪、各种微量输液泵等。

4、掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、危重病人的营养支持。

5、每年获得规定的专业继续教育学分数。

6、在医院护理部领导下，制定ICU专业护士培训计划、内容、方式等，并组织实施。

㈢手术室专业护士准入制度

1、经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。

2、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。

3、根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。