妇幼保健院制度汇编33万字(第28/37页)

七、在工作中要按照《临床实验室定量测定室内质量控制工作指南》的要求认真完成每天的室内质控工作，并按要求参加省及卫生部的室间质评工作。

八、在工作中注意落实《安全管理制度》中的各项保护内容。

九、检验科是医院传染病易感区域，在科内工作应严格落实《检验科消毒隔离制度》中的每一项要求。

十、每一位工作人员应该尊重就诊者，并严格执行《就诊者隐私保密制度》的要求。

十一、工作人员应本着"急病人之所急，想病人之所想"热心为病人排忧解难，严格执行《检验科急诊检验制度》，避免与病人发生冲突，一但发生纠纷，应按照《病人抱怨处理制度》的规定妥善解决。

（二）检验科急诊检验制度

一、安排24小时值班人员应对急诊。

二、配备必要的急诊检验用仪器设备。

三、对急诊病人开通绿色通道。

四、各临床医生更具病情需要在检验报告单上加"急"，值班人员接到急诊化验单，及时采集标本，及时检验，及时报告。

五、报告单上应注明标本采集时间与报告时间，1小时内出具急诊报告并通知临床。

六、如遇较危重病人，值班人员应主动向科主任汇报。科主任根据实际情况，决定是否增加工作人员，电话调度或亲自到现场协调各相关部门工作，全力应对急救。

七、抢救工作中，科主任如遇自身无法解决的困难应及时向分管院领导汇报。

（三）检验科标本管理制度

一、标本采集：

检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明"急"。

门诊病人的血液标本由检验科人员抽取，住院病人的血液标本如果病人能到检验科的由检验科人员抽取，行动不便者由病区大夫抽取。

脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。

尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。

二、标本转送：

住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。

病理科暂存标本要登记并及时通知病理科工作人员领取。

向外单位送检或接收外单位送检的标本应由专人负责并有专门记录。标本转送必须严格遵照标本运输要求，贴明标签，多层包装，不能外漏、渗出或破碎，2-8℃运送。

三、标本签收：

接收标本时应对采集标本和检验申请单严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的、所送标本是否与检验项目相符等，不合要求者应予退回，要求在纠正以后，再予接收。自采标本由采集者负责签收。外送标本由接收标本公司派专人签收。

所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。

四、标本放置：

自采标本、住院签收标本、暂存的病理标本及外送标本须统一放置在固定位置并有明显标志的样本架上，以便接收人员收取，除自取标本外，转送或领取标本时要办理交接手续，并作好记录。

五、标本确定：

检测前应再次确定标本是否合格、检测项目与申请单是否相符，离心后观察确定标本状态并及时在备注栏注明，对不符合要求者及时通知采样科室重新采集,以免延误病人的检测结果报告。

六、标本检测：

各相关专业组要及时收集相应标本及时检测，规定时间之后采集或签收的标本，签收人要及时通知各相关专业组，切勿延搁样本,延误检测,影响检验结果和报告时间,对人为造成的样本遗失、漏检和由于延误检测违反承诺限时报告而引起病人纠纷和投诉者,将追究当事人和实验室责任。

血常规、尿常规、粪常规、阴道分泌物、精液、脑脊液等不能长期放置的标本随时进行检测。凝血分析标本及时离心，1小时内检测。生化及免疫血样编号放置水浴箱内，待血液凝固好以后离心（血糖标本1小时内分离血清），以备固定时间批量检测。细菌培养标本及时转种。

七、急诊检验标本处理：

急诊检验申请单应注明"急"，急诊标本要及时采集、核对、检验，保证1小时内出报告。

八、特殊标本处理：

多张申请单一份标本或多份标本一张申请单时，签收者应标识清楚，与相关专业组负责人认真交接，对采样困难者要主动跟踪样本。对暂不检测的项目和超规定时间的样本,要登记交班,以免漏检、遗失和延误检验,对没有登记的实验室和当事者,一旦发现有样本的差错发生,一律追究责任对人，特殊样本如骨髓样本、特殊的细菌样本、脑脊液、胸腹水等由专人负责接收、登记，送检人与接收人双签名。签收标本后由接收人负责检测并发放报告。

九、标本保存：

检测后的各种标本，应保存一定时间以备查对。脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等特殊标本，检验后应保存一周。其他标本除尿液和粪便标本外，检验后置冰箱保存3天才能弃去。

候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。

保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查。

十、标本处理：

保存到期的标本集中放置在专用黄色医疗废物垃圾袋中，密封后由卫生员签字领走送到医院医疗垃圾集中点统一处理。

对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基高压灭菌后按一般医疗垃圾处理。

十一、标本销毁：

定期由医疗废物专用运输车统一收集运送到指定地点销毁焚烧。

（四）检验科质量管理制度

一、质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。

二、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。

三、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。

四、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。

五、严格按标准操作程序进行检验操作。

六、在引用新方法对病人样品检验前必须严格论证每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。

七、定期进行设备保养和功能检查，仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。

八、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。

九、按照检验申请单申请的项目作检验。检验申请记录须保存2年以上。

十、采用国标标准真空采血系统，应用静脉血进行实验以保证检验结果的质量及操作者安全。

十一、定期进行校准和校准确认，在校准确认中没有符合实验室规定的可接受范围，必须重新校准并做好记录，备案。

十二、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一次可接受控制结果以后或者这次失控的所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠。

十三、认真参加由国家卫生部临床检验中心及省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保留不少于2年。

十四、检验报告必须及时、完整地发出给申请者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存2年以上。

十五、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。

（五）检验科仪器管理制度

一、各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，制定操作规程。仪器资料要妥为保存，以便查询。定期检修保养和按规定办理报销、报废手续。

二、检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。不熟悉仪器性能者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。

三、精密仪器，设专室存放，实行定人使用、保养、保管责任制。无关人员一律不得使用。

四、每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。

五、各种精密仪器、器械，须经校正合格后使用，计量仪器应按市技术监督局规定每年实行强制检定。

六、按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。

七、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

八、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。

九、新购仪器、器械、须经正确的管理渠道、经营渠道引进。组织检测验收、人员培训合格后方可使用，建立仪器档案，登记入帐。

十、各种仪器在使用中必须严格按照操作规程，严格保养程序，经常保持仪器处于灵敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性的化学物质，注意防潮和防爆晒。

十一、带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。

十二、实验室负责人要经常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。

（六）检验科试剂管理制度

一、检验科各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约支出的原则出发，有计划地申购试剂。并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。

二、确定专人负责管理试剂，协助科主任做好试剂的申购、登记、入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

三、各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理。要做好记录。

四、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印的《经营许可证》、《生产许可证》、《注册证》复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要有验收人签字。必要时发票需经科主任签字后方可报销。

五、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、易燃易爆品要按要求保管。强酸、强碱试剂要单独保存。

六、确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。

（七）检验科差错事故登记报告处理制度

一、全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。

二、事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。

三、差错：由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而影响临床及时治疗的检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同分为一般差错和严重差错两类。

1、一般差错：

⑴不遵守操作规程而造成血液标本管在离心时破损或工作中，损坏标本，影响检验者。

⑵漏做、错做一般标本的检验项目，错编试管号码、写错姓名、采错标本、写错检验结果并已发到病房或患者手中者。（未发生，如在科室内自己发现不在其内，但如其他人发现，则给予发现者表扬。）)

⑶由于计算错误，报告已发出而无法挽回者。

⑷工作前不检查试剂，因试剂过期、失效、变质造成结果不准确者。

⑸其他不属于严重差错和事故的差错者。

2、严重差错：

⑴因责任心不强，丢失或损坏重要标本。如脑脊液、心包积液、骨髓等标本以致造成不能检查者。

⑵重要标本漏查或错查项目，标本已处理，造成重新采集标本者。

⑶血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而为造成严重后果者。

⑷重危、抢救病员的检验标本，因无故拖迟结果报告时间而影响抢救治疗者。

⑸仪器保管不当，遭受损坏而影响检验工作正常进行者。

⑹采集标本和处理标本时因未严格消毒，造成病员感染或污染环境者。

四、登记报告：

1、凡发生差错事故，当事人或发现者应立即向科主任业报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重差错事故或必要时报告院医务科、院领导。

2、一般差错，应填写差错登记本，并注明差错性质及补救办法。

3、月末由科主任将当月发生差错情况汇总。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留样本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。

4、定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。

五、整改处理：

凡出现差错事故，科室组织质量管理小组成员或全科工作人员召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生。所有差错、事故均按国家法规及院内规定处理。

六、预防措施：

1、加强业务学习，明确检验目的，端正工作态度，提高整体业务水平。

2、严格按作业指导书完成，发现差错及时上报，及时处理，把不良影响减少到最低程度。

3、仪器专人保管并实行三级保养，使仪器在最佳状态下进行检验工作。

4、每天由各实验室审核人员检查检验报告单，保证检验质量。

5、定期检查，校正仪器，不使用过期、霉变试剂，并在"审核者"栏签名，保证检验质量。

6、坚持做室内质控，作好原始记录、质控图、失控报告及评价。积极参加省级临床检验中心组织的室间质评，达到优良成绩。

7、严格执行样本收集和送检制度，做到"三查三对"（姓名、科室、床位），不符合的样本认真登记退回病房，重新留取。

8、要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。

（八）检验科教育培训制度

一、积极参加医院安排的全院业务讲座，促进相互交流，提高在职专业技术人员的专业理论水平。

二、按照医院制定的《关于外出参加学术活动的规定》，积极选派在职专业技术人员参加学术活动，不断学习新知识、新技术。

三、根据科室需要，选派业务技术骨干到省级以上医院进修学习，回院后开展新业务、新项目。

四、积极鼓励和支持参加各类在职学习，如专升本、在职研究生等，鼓励自学成才。

五、在职专业技术人员继续教育按照医院规定实行学分考核制度，每年应完成不少于25学分的继续教育。

（九）检验科安全管理制度

检验科由于其工作性质，其内部有大量的水电暖设备，更有剧毒和致病菌株等高危害性物品，所以其安全防护工作尤其重要，为了保证科室工作人员人安全和避免对医院社会造成巨大危害，特设定以下《安全管理制度》：

一、检验科每一位工作人员应该熟悉和掌握科室安全防护制度和防治措施。

二、剧毒药品和菌株专人保管，由科室主任，主管试剂的同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志在场，作好领用登记。

三、易燃物品专柜存放，由科室主任和主管试剂同志负责。

四、普通试剂按常规分类存放，由科室主任和主管试剂同志负责。

五、对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒、传染性标本沾污等，工作室应有应急处理方法，工作人员均应熟悉。

六、使用强酸强碱和易燃易爆药品时，应特别注意防止发生事故。在研磨有毒药品时，应戴口罩及防护镜并在特制的玻璃罩中进行。

七、产生有害和腐蚀性气体的试验应在通风橱中进行。带有腐蚀性的试剂和废品，在丢弃前应先用水稀释，然后倒入下水道。

八、注意用电安全，特别是电炉子、大烤箱、火焰光度计，由各科使用同志负责安全，严防火灾。

九、生物污染性废品应集中收集后统一按规定销焚。

十、注意安全，随手随时关门，下班时要做好水，电，门的安全保卫工作，防火防盗防水。

（十）检验科档案管理制度

检验科资料是实验室质量证明资料及质量体系运作依据的重要组成部分。为使资料的记录、保存状态有章可查，特制订本制度。

一、人员职责：

检测人员对记录负责，室负责人对管理措施的落实负责，科主任对管理措施的检查和监督负责。

二、记录内容：

1、病人信息资料记录：病人的姓名、性别、年龄，住院号、病区、床号或门诊号。

2、样本资料的记录：样本种类、接收日期和时间、检测项目、接收者、检测项目操作者。

3、检测数据资料记录：检测中室内的温度、湿度、检测项目、样本数、质控、仪器运行情况、操作前后消毒情况、操作者姓名等。

4、检测结果的记录：检测项目产生的每份样本产生的数值。

5、人事资料：姓名、性别、出生日期，毕业院校、时间，专业技术职务资格、时间等。

6、仪器资料记录：仪器原件资料、存放位置，仪器复件资料、存放位置及保管人，仪器安装及调试记录（包括：仪器名称、规格型号、产地、数量、启用日期、仪器原值、所处位置等）。

7、室间室内质控资料：质控品发放部门，质控品数值资料，质控检测原始资料及质控图（一年内由实验室负责人）保存；一年后归档保存2年以上。

8、省地市及医院文件：各级文件分类（行政性文件、业务文件）。

9、业务学习资料：讲课资料，（专家授课资料、科内讲座资料）保存。

三、记录方法：

1、手工记录：输血申请单、交叉配血申请单、交叉配血报告单、仪器维修保养、各种温度、湿度记录、质控分析等资料手工书面形式记录。

2、电子记录：病人信息资料、标本接收资料、检测结果、室内质控等资料在电脑中记录（包括网络电脑的Lis系统和主控电脑）并备份。

四、记录保存：

1、检验申请单在每次检验后集中留存，每月封存保存于仓库两年，输血申请单、交叉配血申请单、交叉配血报告单，由实验室负责人统一建档封存，保存十年。电子保存资料（检验结果记录及病人病例资料），由实验室负责人每天、每月备份，由检验中心网络管理人员统一建档封存，保存期五年。

2、电子保存资料，由系统设置密码保护。

3、记录不能涂改，需修改时可用红笔在修改内容上加双划线并附加说明、签字。

（十一）检验科查对制度

一、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。

二、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。

三、采集标本时：

1、门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）、交费情况。

2、住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。

四、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。

五、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

六、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目、检验结果。

七、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。

（十二）检验报告单审核、签发制度

检验报告单是检验科工作结果的最终体现，反映了检验科的工作能力和质量，对临床的诊断治疗起着重要作用，每一位工作人员在审核、签发检验报告单时应仔细认真，为了保障检验报告单保质按时发出，特制定此规章制度，检验科各工作人员须认真执行。

一、检验报告单书写需用蓝黑钢笔或中性笔，不得用铅笔和其它颜色的笔书写，字迹清晰工整，不得涂改。

二、如报告单为打印报告单，要认真核对报告单编号与标本是否相符。

三、热敏打印纸结果不能出现在正式报告单上，只能做为备份使用。

四、日常工作中报告发出前应经两人审核，并签名，急诊报告单可独自签名。

五、检验报告单应在规定时间内发出，急诊报告单须在1小时内发出。

六、当结果出现超出人体危急值时，应立刻电话通知临床医生，并做好登记工作。

七、当发现申请项目以外的有意义的检验指标时，应主动注明或联系临床医生。

八、报告单上出现的术语、缩写必须规范。

九、实习人员不得签发检验报告单，进修人员需经科室主任同意后方得签发报告单。

十、在对报告单检查无误后方可签属自己的姓名和日期，字迹需认真，能辨认。

十一、对检验报告单登记后可发出。

（十三）检验报告单归口管理制度

一、检验报告单是临床科室及患者对疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现。

二、检验报告单应严格执行医院的有关规定，发出的报告单经消毒后再分检；电脑打印报告可直接发放。

三、住院部的检验报告单由检验科派专人按科别分别送往病房各科室护士站，并由病房工作人员核实签收；门诊病人的检验报告单统一由检验科在门诊的固定窗口发放，病人来取报告单时，由专人依报告单领取凭条流水号即时打印，充分保护病人隐私，出现问题及时联系进行处理。

四、报告单应及时发送到临床科室，并与临床核对无误签收后方可离开，发现送错者即视为差错，造成不良后果者，医院将追究相关人员的责任。

（十四）检验科就诊者隐私保密制度

随着人们素质的不断提高和对医疗服务要求的提高，以及医学伦理学的发展，病人的隐私权已成为医学工作中的一项重要的内容，检验科担负着医院众多就诊者的医学检验工作，其中所有的就诊者信息都属于就诊者之隐私内容，均需按要求进行严格管理，为此特制定此工作制度：

一、本科室中所有就诊者信息均为就诊者隐秘，不经过本人同意和相关规定，不得向外人泄露。

二、门诊就诊者需持收费单据存根到报告单发放处领取或补丢失之结果，若存根丢失，需持有效证件进行领取。住院病人之报告单由检验科统一发放至病房，无特殊情况病人不得到检验科领取结果，需补单或单独领取者参照我科《检验科报告单登记和补发制度》执行。

三、本科室作为艾滋病病毒抗体初筛实验室，检测人员在检测中如发现可疑样本需立即通知上级主管及科主任，不得向其他任何人泄漏。由科主任协调重新采样。如第二次结果仍为阳性，则应按照相关程序送交上级实验室确诊，在此过程中严禁向其他人员泄漏。

四、其他有社会敏感性的检测项目（如性病或烈性传染病），在上报同时不得散布检测结果。

五、检验结果如进行科学研究使用，在应用过程中亦应对就诊者隐私进行严格保密。

六、以上各项如有违反者，视情节轻重及造成的后果，给予相应的处罚。

（十五）检验科危急值报告制度

一、"危急值"的定义：

所谓检验"危急值"即：当这种检验结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，"危急值"是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。

二、"危急值"的报告途径：

当出现上述危急值时，由临床检验医师在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题？如需要，马上重留标本进行复查。