医院规章制度汇编（11万字，医务、科研两部分，2017版）(第3/13页)

（2）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法准确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

（3）二甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。

3、医技科：

（1）资料分类编号保留，有严格的管理制度。、

（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。

（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。

（5）全面开展二甲医院必备项目。

4、放射科：

（1）放射科诊断与手术、病理或出院随访符合率≥90%。

（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。

（5）放射科技术必备项目计划达标。

4、病理科：

（1）病理切片分类编号保留，有严格的管理制度。

（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。

（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据正确、字迹清楚无错字。

（4）全面开展二甲医院必备项目。

六、综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

医疗质量管理与考核细则

一、医疗质量管理内容

基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照上级要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务部、护理部、办公室、后勤科、供应室等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由工作人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

单病种管理：

（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。

（2）、规范诊疗方案。

（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中"三日确诊率"、"入出院诊断符合率"、"术前术后诊断符合率"、"危重病人抢救成功率"、"治愈好转率"、"无菌手术切口感染率"、"医院感染发生率"、"传染病报告率"等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（医务部、护理部、门诊部、药剂科、设备科、后勤等）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务部负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针"以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标"。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

㈡培训内容：

⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务部负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每月1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务部负责督促。

四、医疗质量目标管理

、门诊部与急诊门诊工作

1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%

2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率>98%

4、传染病登记与报告3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%

5、门、急诊入出院诊断符合率>90%

6、入院病人分科收入准确率>98%

7、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%

8、无菌技术操作合格率>95%

9、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%

10、病员满意（基本满意）度>90%

11、急救电话登记率100%

五分钟急救出车率>95%

急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%

急救药品、机械、物品备齐率100%

急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍>98%，50公里行程不加油100%

住院病区、急诊科与麻醉手术室

1、甲级病历率>90%2、抢救成功率>80%

3、三日确诊率>95%4、入出院诊断准确率>95%

5、手术前后诊断准确率>95%6、临床与病理诊断准确率>90%

7、治愈好转率>95%8、医嘱书写合格率>98%

9、传染病登记与报告三日内报告率>95%，报告合格率>95%，漏报率<2%

10、检查单书写合格率>98%11、分科收治病人与及时转科率100%

12、会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率>95%

14、医嘱经执业医师检查签字率100%

15、基础护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%

17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0

18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

19、医护人员值班对急重病掌握100%

20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>95%

21、继续医学教育合格率>95%，科室每月一次，院科学习参学率>90%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%

22、病员满意度>90%

五、考核方法

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。

六、各科室考核标准

门诊医疗质量考核标准

　考核内容

　考核标准

　考核记录

　1、工作纪律、医德医风

　1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。一项2分

　2、准时门诊，不随意停诊

　2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及业务院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。

　3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定

　合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。

　4、各种检查单书写合格率>98%

　发现一张不合格扣1分

　5、门诊病历书写

　每一份不合格扣2分

　6、抗生素合理应用

　每发现不合理应用1次扣2分

　7、慢性病、传染病疫情报告准确、及时。

　漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣1分/例；填卡项目不全扣2分/例

　8、医院感染管理

　针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣10分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分

　9、其他内容

　三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

　被考核科室人：考核人：

　考核时间：20年月日

住院医疗质量考核

　考核内容

　考核标准

　考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人

未取得执业证的医师各种无资质签名一次扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定

合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。

4、病历书写合格率>95%

甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣10分，病历上交不及时扣5分

5、急诊急救

出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，急会诊拒绝会诊扣10分/例

6、各项指标

治愈好转率≥95%，急救抢救成功率≥80%，入出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率＜1.5%，输血"三统一"执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。

7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。

查学习情况及出勤情况，无记录不得分，有缺席者酌情扣分。

8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。

各种簿册无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项

9、其他内容

临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

　被考核科室人：考核人：

考核时间：20年月日

医技科医疗质量考核标准

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤

2、门诊病人检查

不预约、未检查完不能下班。否则发现一次扣5分

3、查对制度

检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、查对不严、错检病人扣10分

4、报告正规、内容完整、结论科学

按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次

5、疑难病例会诊讨论及质量控制

科室每月不低于1次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分

6、检查仔细、诊断准确率高

超声诊断准确率>90%；心电图诊断准确率>95%；X光优良率≥90%、放射诊断与手术、病理或出院随访符合率≥92%

7、仪器保养

仪器表面有灰尘、室内有人吸烟，发现一次扣5分

8、其他内容

三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

　被考核科室人：考核人：

　考核时间：20年月日

药剂科医疗质量考核标准

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、窗口服务质量

1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分

3、药品质量

1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分

2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分

4、药品购进验收

1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分

2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分

5、特殊药品管理

严格执行"五专"要求，未做到"五专"之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。

6、药品效期预警

对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分

7、其他内容

三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

　被考核科室人：考核人：

考核时间：20年月日

麻醉科、手术室医疗质量考核标准

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

3、24小时待班

未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元

4、择期中大手术前访视病人

未访视病人一次扣3分

5、麻醉同意书

术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例

6、严把手术审批，执业医师主刀

无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例

7、各项记录

麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例

8、查对制度

术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台，手术核查单、风险评估单、术后访视记录不完整扣1分/处。

9、手术纪律

麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次

10、、麻醉药品管理与抢救管理

未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。

11、医疗器械管理

无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次

12、严格无菌操作

科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分

13、消毒管理

手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分

14、其他内容

三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

被考核科室人：考核人：

考核时间：20年月日

医疗质量控制有关规定

（一）归档病历

1、得分≤90分的住院病历，每份扣科室测评分5分，并要求相关科室按扣分原因逐项完善，对不执行每份加扣200元。

2、病区病历超期未归档（特殊情况除外），每份扣科室奖金10元，以后每天扣2元，以此类推。

3、凡丢失一份病历，扣发当事人奖金300元，并写明遗失原因分析报告，并承担因此引起的相应责任。

（二）住院现病历

1、发现首次病程录、入院记录、手术记录、出院记录、及日常病程录未在规定时间内完成者，扣当事人20元。

2、缺各类知情告知或不完善、不合理用药等，扣当事人20元。

3、上级医师查房记录缺一次扣经管医师10元，扣上级医师10元。

4、字迹潦草，难以辨认者，扣10元。

（三）门（急）诊病历：

1、挂号室病历封面填写不规范，扣挂号室工作人员每份10元。

2、医生未按规范要求记录门（急）诊病历、空白病历扣当事医生每份20元，其它缺陷扣当事医生每项10元。

（四）辅助检查申请单：

1、一般项目未填全，酌情扣当事医生5元。

2、相关病史、症状、体征描写不规范，扣当事医生10元。

3、对不合格审请单，检查科室有权退回当事人修改，对拒绝修改者每张审请单扣当事医生50元。

（五）辅助检查报告单：

1、一般项目未填全，扣当事人10元。

2、报告结果描述不规范（包括字迹潦草，难以辩认），每份扣报告人20元。

3、因工作责任心欠强等造成误检、误诊及漏诊扣当事人50元，情节严重引起医疗纠纷者，参照医疗纠纷有关管理规定追加处理。

（六）各项基本操作

1、院部不定期随机抽查考核，初次考核不合格提出口头警告。再次或屡次不合格者每次扣发当事人100元，严重者停止执业。

2、基本操作内容包括体格检查、胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、呼吸机应用、除颤仪应用、洗手、换药等。

病历质量管理暂行规定

为进一步提高病历质量管理水平，结合天中医【2011】5号文件，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：

一、病历质量管理

住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》、浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版）和浙江省运行病历检查评分表（2010版）进行质量管理，确定病历质量等次。

（一）住院病历三级质控

1、一级质控

（1）一级质控员：各科室质控员（名单见附件）。

（2）质控内容：

负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。