医院规章制度汇编（11万字，医务、科研两部分，2017版）(第2/13页)

（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。

三、术前讨论程序

（一）科内术前讨论

1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。

2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。

3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

4．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。

5．主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。

6．经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹入病历。

7．夜间、节假日急诊患者需要手术时，由副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请行政值班领导协调解决。

（二）院内术前讨论

1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务部递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务部审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。

2．参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。

3．经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊结果简要记录于《术前讨论记录本单》中，上级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。

4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请值班行政领导予以协调。

四、患者病情交代问题

（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。

（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。

（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评估，结合中国医院协会关于实施"手术安全核对表与手术风险评估表"的通知要求，结合我院实际，特制定患者手术风险评估制度。

一、所有手术患者都应进行手术风险评估。

二、由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师负责对麻醉分级的评估和手术室护士负责对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成《手术风险评估表》并签字确认。

三、《手术风险评估表》应与《手术安全核查表》一起归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标准进行扣分处理。

四、病案统计室负责定期对手术风险评估数据进行统计分析，并及时向相关科室反馈。

手术部位标记制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。临床医生在医疗活动中要严格执行本制度及《术前讨论制度》、《手术安全管理制度》。

一、职责：

1、主刀或一助医生：在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别的手术部位。

2、手术室护士：确认手术部位。

3、麻醉人员：再次确认手术部位。

二、标记时间：

1、急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。

2、住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。

三、标记原则：

1、手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。

2、凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。

（1）、若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话单"术前准备"栏上注明"手术部位确认为--部位"并与家属确定。

（2）、涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。

四、标记方式：

1、手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为"左"、"右"侧（或以L't、R't标注）。

2、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示且注明为"左"、"右"侧（或以L't、R't标注）。

3、无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。

五、手术部位辨识及标记流程：

1、医师确认病人之手术部位后，以龙胆紫液或标记笔标注标记。

2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。

3、病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：

（1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

（2）未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

（3）标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。

4、手术室流动护士再次确认手术部位：

（1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位核对手术部位标记是否正确。

（2）未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

5、医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。

六、注意事项：手术标记采用龙胆紫液或标记笔标注。

七、使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。

八、手术标记流程图（附后）

手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

3.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

4.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

5.手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

6.实施手术安全核查的内容及流程。

6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

6.3患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

6.4三方核查人确认后分别签名。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

8.术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

9.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

10.医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

11.《手术安全核查表》应归入病案中保管。

12.手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

急诊手术管理制度

1.目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。

2.范围：全院各科室。

3.权责

3.1医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。

3.2手术室：及时安排急诊手术。

4.定义：急诊手术：病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

5.作业内容：

5.1急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长决定；急诊室病人由当天值班最高级别医生决定。

5.2急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短的时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。

5.3急诊手术流程：

5.3.1治疗医生发现病人需要急诊手术请示上级医生或当天值班级别最高医生（必要时请示科主任）。

5.3.2决定手术后，通知手术室和麻醉科。

5.3.3尽量完成必要的术前检查。

5.3.4决定急诊手术后，详细说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意，如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，报医务部或总值班审批。

5.3.5尽快做好术前准备。

5.3.6送病人进手术室。

5.4手术室急诊手术安排：

5.4.1手术室应优先保证急诊手术的进行。

5.4.2同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。

5.4.3非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。

6.注意事项：

6.1急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备，特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

6.2是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

6.3对不服从手术室安排，拒不让手术台的，造成后果由该主刀医生承担全责。

围手术期管理制度

一、目的：让围手术期管理有据可依，提升手术品质，提高手术安全性，保障手术患者安全。

二、范围：医务部、麻醉科、各手术相关科室皆适用。

三、职责：

1医务部：制定和修订围手术期相关制度，并释疑，监督和检查围手术期制度的执行。重大疑难手术的审核、登记。

2手术医生：术前准备、告知、手术部位的标记；认真地执行各项医疗技术操作常规；术后病人管理。

3病区护士：确认手术医嘱，做好各项术前准备工作；术后病人管理。

4麻醉医生：术前评估病人；手术过程中麻醉医师始终监护病人；术后对所有病人进行麻醉后评估。

5手术护士：术前、术中、术后认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

四、定义：围手术期：从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。

五、管理内容：

1术前管理：

（1）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

(2)手术前主刀医生或一助必须至少查房一次，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属又不能及时签字时，报医务部或总值班签字，在病历详细记录。完成术前评估。

(3)主管医师应做好术前小结记录。必要时术前讨论。重大疑难手术术前讨论须由副主任或以上医师主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在病程录上。重大疑难手术上报医务部审核，批准后才能安排。

(4)手术医师应严格按照医院手术医师资格准入、分级管理制度进行手术。

(5)病区护士确认手术医嘱，做好各项术前准备工作。

(6)手术医生应在术前一天中午12时前提交手术申请单，手术室护士根据手术申请单完成术前各项准备工作，包括特殊器械的准备。

(7)手术前主刀医生或一助在病人和／或家属参与下完成手术部位的标记。

(8)麻醉医师术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，确定麻醉方式。开好术前麻醉医嘱。对重大手术，必要时与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

2、手术当日管理：

(1)手术病人进手术室前须取下活动性假牙、饰物等，贵重物品由家属保管。

(2)手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，手术者严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

(3)严格按照《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》进行手术安全核查和风险评估，保证安全。

(4)手术过程中主刀者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

(5)麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

(6)手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

(7)核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在病历上。

(8)术中切除的病理标本须在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

(9)凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3、术后管理：

(1)手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。术后病程录应在术后尽快完成，手术记录应在24小时内及时、准确、真实、全面地完成。

(2)手术完毕，麻醉终止，麻醉科医师要对病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，把麻醉记录单各项填写清楚。严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向麻醉复苏(术后恢复室或病房或外科ICU)，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

(3)手术室护士应在术后及时清理手术器械，妥善保管，定期检修。

(4)麻醉药品应及时补充。

4、围手术期医嘱管理：

(1)手术前后医嘱必须由手术医师／或由术者授权委托的医师开具。

(2)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

非计划再次手术监控管理制度

1.目的：加强对非计划再次手术的监控和管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障病人的安全。

2.范围：非计划再次手术的病人。

3.权责：

3.1相关医务人员：上报手术的相关并发症和非计划再次手术。

3.2相关科室主任：组织相关医务人员讨论非计划再次手术的原因，治疗原则和手术方式。

3.3医务部：监控和管理非计划再次手术，收集相关数据，作为对手术科室质量评价的重要指标和对手术医师资格评价，再授权的重要依据。

4.定义：非计划再次手术：指病人原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症等原因导致病人需进行计划外的手术。

5.内容：

5.1一旦发生病人需进行非计划再次手术，相关科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，下一步的治疗原则和手术方式，如系病人原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医生应上报医疗不良事件，在手术申请中应申明非计划再次手术。

5.2相关科室讨论后，认为有行非计划再次手术的适应症。主管医生方能实施非计划再次手术，必要时报医务部审批，或请医务部召集院内相关科室讨论。

5.3手术科室必须严格执行《围术期管理制度》和《急诊手术管理制度》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。一旦出现需非计划再次手术病例，进科室讨论同意后，尽早安排手术。

5.4医务部按照医院治疗管理方案，加强对"非计划再次手术"的监控、原因分析、反馈、整改并建立控制体系。

5.5医务部汇总医院和各科室的"非计划再次手术"情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据，并开展相关的质量持续改进。

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力；为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持"以病人为中心，以医疗质量为核心"提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士治理办法》、《医疗机构治理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

医务部、护理部、院感办、门诊部等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人，并向医院各职能部门提出评价和改进措施。

医院实行医疗质量管理"全员参与"、"全过程监控"制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量治理目标及对象

（一）治理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：医院临床科室及辅助科室

四、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、医疗质量督导组

4、科室质控小组

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力气。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的详细管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务部负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

五、监测指标及主要措施

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控人员等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本科诊疗技术常规和操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科低年资医师基础质量"三基"考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，全院总出院病人平均住院日为≤10天，治愈好转率为≥95%，院总药品占比控制在≤50%以内，其余指标达到二甲医院标准，病床使用率≥85%（主要科室≥90%）；手术前后诊断符合率≥95%，临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；入出院诊断符合率≥95%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，急危重症抢救成功率≥80%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。出院患者满意度≥90%、门诊患者满意度≥90%。

3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理小组、医院病案管理科三级质量监控进行管理，严格按照卫生部2010年版《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量管理小组、病案管理室也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

4、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务部进行奖惩。

5、鼓励各科开展新技术，新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员"三基"考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作规范。

1、检验科：

（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录。