医院规章制度汇编（11万字，医务、科研两部分，2017版）

目录

医务部分

医疗技术准入制度 -1-

医疗新技术管理制度 -3-

医疗技术风险管理和风险预警制度 -4-

手术分级管理及审批制度 -5-

手术医师准入制度 -7-

术前讨论制度 -8-

手术风险评估制度 -10-

手术部位标记制度 -10-

手术安全核查制度 -13-

急诊手术管理制度 -14-

围手术期管理制度 -15-

非计划再次手术监控管理制度 -17-

医疗质量管理和持续改进方案 -18-

医疗质量管理与考核细则 -21-

门诊医疗质量考核标准 -26-

住院医疗质量考核 -27-

医技科医疗质量考核标准 -28-

药剂科医疗质量考核标准 -29-

麻醉科、手术室医疗质量考核标准 -30-

医疗质量控制有关规定 -31-

病历质量管理暂行规定 -32-

病历书写基本规范 -34-

门急诊医生处方书写的若干规定 -41-

临床"危急值"报告制度 -43-

临床用血申请、会诊与审核制度 -45-

重大医疗过失行为和医疗事故争议事件上报制度 -46-

医疗差错及事故报告制度 -47-

医疗事故与投诉制度和流程 -48-

投诉处理工作制度 -51-

不良事件无责报告制度 -52-

医疗不良事件非惩罚性报告制度 -54-

主动上报不良事件的奖罚办法 -58-

医疗安全登记制 -58-

医疗风险防范和控制管理办法 -59-

医疗安全预警制度（试行） -62-

鼓励患者参与医疗安全活动制度 -66-

医患沟通制度 -66-

传染病疫情管理若干规定 -69-

外请、外出会诊实施细则 -71-

院内会诊实施细则 -73-

全院性会诊实施细则 -75-

临床病例讨论制度 -76-

对外院医学检查、检验结果认可的实施办法 -78-

维护和尊重患者权益的制度 -79-

各类知情告知签字制度 -81-

腕带管理制度 -82-

患者身份识别制度 -84-

门诊医师岗位责任制 -86-

首诊负责制 -87-

门诊预约管理制度 -88-

门诊预约挂号工作流程 -89-

门诊诊疗管理制度 -89-

退号管理办法 -92-

门诊会诊制度 -93-

专家门诊准入退出制度 -95-

专家门诊停复诊管理规定 -96-

离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度 -96-

门急诊病历书写的有关规定 -97-

门急诊诊疗规范 -97-

急诊分诊制度 -99-

绿色通道制度 -99-

急诊特发事件处理制度 -100-

急诊抢救制度 -101-

急诊会诊制度 -101-

急诊、急救转接服务制度 -102-

急诊病人优先服务制度 -102-

急诊留观制度 -102-

危重病人抢救制度 -103-

危重病人转运程序 -103-

转科、转院制度 -104-

双向转诊预约诊疗管理办法 -105-

医嘱制度 -106-

查对制度 -106-

口头医嘱管理制度 -108-

科主任负责制 -108-

医师值班、交接班制度 -108-

三级查房制度 -109-

出院病人随访制度 -111-

门急诊医生传染病疫情报告制度 -112-

医疗证明管理制度 -112-

处方管理制度 -115-

处方评价制度和定期通报制度 -115-

麻、精、毒、放射性药品三级管理制度 -116-

特殊药品管理制度 -117-

药品及医疗器械不良反应（事件）报告和监测管理办法 -118-

高浓度电解质注射液管理操作规程 -119-

高危药品管理操作规程 -120-

药品使用监控管理制度 -121-

药品质量跟踪与反馈制度 -121-

退药制度 -122-

各临床科室麻醉药品、精神药品的使用管理要求制度 -123-

临床用药安全性监测制度 -124-

临床药师工作考核制度 -125-

病案借阅复印制度 -126-

病案室安全防护制度 -126-

统计工作制度 -127-

统计员职责 -127-

科研部分

新技术新项目应用成果奖评定实施办法 -128-

重点学科建设管理办法 -129-

职工上岗前培训制度 -131-

教学工作职责 -132-

带教教师工作职责 -132-

实习生守则 -132-

关于大学生毕业轮转及定科的暂行规定 -133-

实习生、进修生及轮转生管理流程 -134-

接受进修及进修医师工作制度 -134-

进修实习生管理制度 -135-

进修医生带教老师工作职责 -135-

专业技术人员外出进修管理规定 -136-

医疗技术准入制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

三、新医疗技术分为以下三类：

（1）一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

（2）二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

（3）三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、医院由医务部牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3~5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写"新技术、新项目申请表"交医务部审核和集体评估。

（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写"申请表"向医务部申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

1、医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

5、卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

（3）探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：

1、受理申报后由医务部进行形式审查；

2、首先由医务部依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估；

3、各科室申报材料完善后15个工作日内由医务部组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

4、由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。

七、医院医务部职责：

(1)医院医务部负责组织管理全院医疗技术准人工作，制定有关医疗技术准人政策、规划，协调并监督本制度的实施。

(2)按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。

(3)医务部组织科室医疗新技术管理小组和医院医保办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

(4)医院医务部负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

十、申报医疗新技术成果奖：

(1)医务部每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

(2)医务部每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

十一、违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展医疗技术项目的医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和圉执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。

医疗新技术管理制度

一、为了加强医疗新技术的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》《医疗技术临床应用管理办法》等国家有关法律法规，结合医院实际情况，制定我院医疗新技术管理制度。

二、新技术指通过开发或引进的达到国际、国内先进或填补省内、市内、院内空白的先进技术。医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进先进医疗技术。开展新技术应以医疗市场需求为导向，立足临床，注重特色，优化常见病、多发病的诊疗技术，解决急、危、重病（症）诊疗过程中的疑难、复杂问题，并能产生较明显的社会效益和经济效益。新技术应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。禁止开展已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性、伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

三、拟开展新技术的科室，由所在科室进行初评，确定该技术项目负责人和参加人员，填写《医院开展新技术新项目申请报告》，由科主任签署意见后报医务科。医务部应从开展该技术项目的人才、技术、设备及项目负责人准入资格等方面进行审核。经医务部审核通过后，及时提交医院伦理委员会评审。评审委员会对所报新技术项目的目的、意义、实用性、可行性以及实施的方法、风险、应用价值及推广前景以及可能所涉及医学伦理问题等方面进行论证和评估。

四、开展新技术负责人必须是高年资副主任医师（晋升副主任医师3年以上）以上；第一例新技术施行者最好有接受该技术国内外培训的经历。医院其他人员开展该项技术必须在新技术临床试用期结束后，经医院批准院内临床推广应用，在已掌握该技术人员的指导下开展5例以上，经科室审核并上报医务部，经医院批准后方可独立开展该项新技术。

五、各有关科室应积极支持开展新技术项目，必要时可集中科内的人力、物力及病例资源，统一实施。对于高难度、突破性的新技术项目可借助外力实施；对于需要持续投入的新技术项目应遵循"先易后难、先简后繁、先点后面"的原则逐步实施。开展新技术项目不但要"求新"，而且要力争"做久"，要有长远的发展规划，努力缩短技术成熟周期和注重培养新人，达到尽快掌握和常规应用的目的。

六、经医院批准的新技术在临床试用期间，实行跟踪评价制度。新技术施行者应定期向医务部汇报开展情况，包括诊疗病例数、应用效果、并发症、不良反应等。医务部应当加强对医疗新技术临床试用的质量控制，建立技术档案。新技术临床试用期结束后，医务部应组织专家进行评估，是否同意该新技术在院内临床推广应用。

七、通过审批的新技术项目，在严格执行诊疗操作常规的前提下，医院承担相应的风险，由此产生的不良后果，不影响有关个人的绩效工资分配和诊疗组或科室的综合目标考核；为开展新技术项目而必须添置或更新的仪器设备，在2年内不计成本折旧率；因开展新技术项目而造成药品比例、床日费用、平均住院日、定额消耗等指标超标，在考核时按达标处理；对技术创新积极分子，医院将在安排深造、会议和选拔人才时予以优先考虑；对如期开展新技术，并达到预期目标的科室和个人，医院将予以一定的奖励。而对已认定而未按期开展的新技术项目要查明原因，半途而废给医院所造成的浪费或损失应追究责任。

八、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，新技术施行者应当立即暂停临床试用，并将情况上报医院：

1、发生重大医疗意外事件的。

2、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。

3、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。

4、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。

5、技术支撑条件发生变化或者消失的。

6、卫生行政部门规定的其他情形。

九、获准在本院开展的新技术在临床试用期间，相关的科室和人员不得将该项新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

十、违反本制度规定，未经批准而擅自开展新技术项目的科室和医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，承担相应法律责任。

医疗技术风险管理和风险预警制度

目的：为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，减少医疗技术损害事件的发生，确保医疗安全，制定本制度。

范围：医疗技术风险是指由于医疗行业的特殊性、医学本身的许多未知性及技术、流程、人员、设备方面存在的潜在缺陷等在医疗服务过程中造成的医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，从而可能导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

原则：医疗技术风险预警工作要遵守"以病人为中心"的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗技术、流程、人员、设备等方面存在的潜在缺陷为主要手段，达到及时消除医疗技术风险，确保医疗安全的目的。

技术风险预警办法

1.各类、各级人员在医疗活动中发现以下情况应及时向上级医师、科主任报告，科室应根据医疗技术风险可能造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，及时向医务科报告：

1.1医疗技术操作可能存在技术缺陷的；

1.2医疗技术操作可能存在潜在医学伦理风险；

1.3多次、重复发生某类并发症或合并症；

1.4药品、医疗器械发生严重不良事件；

1.5人员、设备及医疗流程等存在医疗安全隐患；

1.6其他可能导致医疗技术损害的技术风险。

发生医疗技术损害后，当事科室及当事人应及时根据《医院医疗技术损害处置预案》做好相关工作，并将事件经过、已经采取措施、患者目前的情况及下一步的处理计划及科室对技术风险的初步调查、讨论意见等内容如实报告医务科。医务科接到技术风险报告后应及时组织调查、讨论并进行风险评估，根据具体情况在全院范围内发出预警通告，涉及药物及医疗器械不良事件的应按规定向相关部门报告。

2.医务部应及时将药械监管部门发布的医疗器械及药品不良事件警戒信息向相关科室传达，避免类似事件发生。

手术分级管理及审批制度

为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》规定，参照有关资料，结合我院实际，在广泛征求各临床科室的基础上，制定本规定。

　一、分级管理原则

1、各科室组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。

2.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。

3.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

4.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

二、手术分类

1、手术及有创操作的分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。

（二）二级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）三级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）四级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。

①被手术者为特殊社会关系人员（如：高级干部、著名人士、境外人员或对医院工作有特殊影响的人员等）②因手术可致容貌改变或身体致残。③可能引发司法纠纷者或院外转入病员。④同一病人在住院期间再次手术或因第一次手术不成功而采取弥补性手术措施。⑤高风险手术或新开展手术及科研项目手术；⑥外院医师来院手术。

三、各级医师手术权限：

1.低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师指导下可担任一级手术的术者。

2.高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：可担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师指导下可担任二级手术的术者。

3.主治医师：可担任二级手术的术者，在熟练掌握二级手术的基础上在上级医师指导下可担任三级手术的术者。

4.副主任医师：可担任三级手术和特殊手术的术者，在熟练掌握三级手术的基础上在上级医师指导下可担任四级手术的术者。并参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。

5.主任医师：可担任四级手术和特殊手术的术者。负责本治疗组各类别手术方案的制定和开展。

6.新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

7.进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。

8.邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。

四、手术审批权限

（一）常规手术：1、丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。2、丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。3、乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

（二）高风险手：是指手术科室科主任（或专业组负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务部，由医务部主任审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，经科主任签字后，报医务部，由医务部主任及业务副院长审批备案。必要时经院内会诊或报主管院领导审批。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（四）急诊手术：若属高风险手术或预期手术级别超出值班医师手术权限时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。但在紧急或需紧急抢救生命情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

五、各类手术审批者的职责

1、手术审批者应对病人的手术指征、手术方式及所选择手术时机负责；

2、手术审批者应对手术医师资格进行严格审核；

3、符合手术资格的医师在实施审批通过的手术发生意外时，未请示手术审批者的，所造成的后果由手术医师负责；曾请示手术审批者，应由手术审批者负责；

4、手术审批者须对签署的各类手术应负完全责任；各手术医师、手术审批者术前必须亲自诊察了解病人，在手术审批栏有亲笔签名，并确定参加手术人员名单。

六、内科有创操作审批

1、心包穿刺术、胸骨骨髓穿刺术由副主任或以上医师审批同意，主治或以上医师进行操作。

2、肝肾活检穿刺术、肝脓疡穿刺术，需科主任审批同意，由主治或以上医师进行操作。

3、胸腹水穿刺术、腰穿、耻骨上膀胱穿刺术及其它部位骨髓穿刺术，经主治或以上医师审批同意，由住院医师操作。

进修实习医生须在带教老师指导下方可进行"第3项"内容操作。

手术医师准入制度

为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合本院实际，特制定本制度。

一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核，再经院专家委员会确认。不同年资的医生只能担当相应类型的手术。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三级以上手术准入资格。

二、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。

三、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情予以否决该手术准入资格3-6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。

四、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。

术前讨论制度

为保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，参照相关法律法规，结合我院实际，制定本制度，请各相关科室认真组织学习，并遵照执行。术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式

所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：

1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；

2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；

3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；

4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；

5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；

6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；7.有教学、科研意义的手术；

8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。

（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限

（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定。