医院规章制度汇编（11万字，医务、科研两部分，2017版）(第5/13页)

目录

医务部分

医疗技术准入制度 -1-

医疗新技术管理制度 -3-

医疗技术风险管理和风险预警制度 -4-

手术分级管理及审批制度 -5-

手术医师准入制度 -7-

术前讨论制度 -8-

手术风险评估制度 -10-

手术部位标记制度 -10-

手术安全核查制度 -13-

急诊手术管理制度 -14-

围手术期管理制度 -15-

非计划再次手术监控管理制度 -17-

医疗质量管理和持续改进方案 -18-

医疗质量管理与考核细则 -21-

门诊医疗质量考核标准 -26-

住院医疗质量考核 -27-

医技科医疗质量考核标准 -28-

药剂科医疗质量考核标准 -29-

麻醉科、手术室医疗质量考核标准 -30-

医疗质量控制有关规定 -31-

病历质量管理暂行规定 -32-

病历书写基本规范 -34-

门急诊医生处方书写的若干规定 -41-

临床"危急值"报告制度 -43-

临床用血申请、会诊与审核制度 -45-

重大医疗过失行为和医疗事故争议事件上报制度 -46-

医疗差错及事故报告制度 -47-

医疗事故与投诉制度和流程 -48-

投诉处理工作制度 -51-

不良事件无责报告制度 -52-

医疗不良事件非惩罚性报告制度 -54-

主动上报不良事件的奖罚办法 -58-

医疗安全登记制 -58-

医疗风险防范和控制管理办法 -59-

医疗安全预警制度（试行） -62-

鼓励患者参与医疗安全活动制度 -66-

医患沟通制度 -66-

传染病疫情管理若干规定 -69-

外请、外出会诊实施细则 -71-

院内会诊实施细则 -73-

全院性会诊实施细则 -75-

临床病例讨论制度 -76-

对外院医学检查、检验结果认可的实施办法 -78-

维护和尊重患者权益的制度 -79-

各类知情告知签字制度 -81-

腕带管理制度 -82-

患者身份识别制度 -84-

门诊医师岗位责任制 -86-

首诊负责制 -87-

门诊预约管理制度 -88-

门诊预约挂号工作流程 -89-

门诊诊疗管理制度 -89-

退号管理办法 -92-

门诊会诊制度 -93-

专家门诊准入退出制度 -95-

专家门诊停复诊管理规定 -96-

离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度 -96-

门急诊病历书写的有关规定 -97-

门急诊诊疗规范 -97-

急诊分诊制度 -99-

绿色通道制度 -99-

急诊特发事件处理制度 -100-

急诊抢救制度 -101-

急诊会诊制度 -101-

急诊、急救转接服务制度 -102-

急诊病人优先服务制度 -102-

急诊留观制度 -102-

危重病人抢救制度 -103-

危重病人转运程序 -103-

转科、转院制度 -104-

双向转诊预约诊疗管理办法 -105-

医嘱制度 -106-

查对制度 -106-

口头医嘱管理制度 -108-

科主任负责制 -108-

医师值班、交接班制度 -108-

三级查房制度 -109-

出院病人随访制度 -111-

门急诊医生传染病疫情报告制度 -112-

医疗证明管理制度 -112-

处方管理制度 -115-

处方评价制度和定期通报制度 -115-

麻、精、毒、放射性药品三级管理制度 -116-

特殊药品管理制度 -117-

药品及医疗器械不良反应（事件）报告和监测管理办法 -118-

高浓度电解质注射液管理操作规程 -119-

高危药品管理操作规程 -120-

药品使用监控管理制度 -121-

药品质量跟踪与反馈制度 -121-

退药制度 -122-

各临床科室麻醉药品、精神药品的使用管理要求制度 -123-

临床用药安全性监测制度 -124-

临床药师工作考核制度 -125-

病案借阅复印制度 -126-

病案室安全防护制度 -126-

统计工作制度 -127-

统计员职责 -127-

科研部分

新技术新项目应用成果奖评定实施办法 -128-

重点学科建设管理办法 -129-

职工上岗前培训制度 -131-

教学工作职责 -132-

带教教师工作职责 -132-

实习生守则 -132-

关于大学生毕业轮转及定科的暂行规定 -133-

实习生、进修生及轮转生管理流程 -134-

接受进修及进修医师工作制度 -134-

进修实习生管理制度 -135-

进修医生带教老师工作职责 -135-

专业技术人员外出进修管理规定 -136-

医疗技术准入制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

三、新医疗技术分为以下三类：

（1）一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

（2）二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

（3）三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、医院由医务部牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3~5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写"新技术、新项目申请表"交医务部审核和集体评估。

（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写"申请表"向医务部申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

1、医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

5、卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

（3）探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：

1、受理申报后由医务部进行形式审查；

2、首先由医务部依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估；

3、各科室申报材料完善后15个工作日内由医务部组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

4、由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。

七、医院医务部职责：

(1)医院医务部负责组织管理全院医疗技术准人工作，制定有关医疗技术准人政策、规划，协调并监督本制度的实施。

(2)按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务部负责联络和催促执业登记。

(3)医务部组织科室医疗新技术管理小组和医院医保办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

(4)医院医务部负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

十、申报医疗新技术成果奖：

(1)医务部每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

(2)医务部每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

十一、违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展医疗技术项目的医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和圉执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。

医疗新技术管理制度

一、为了加强医疗新技术的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》《医疗技术临床应用管理办法》等国家有关法律法规，结合医院实际情况，制定我院医疗新技术管理制度。

二、新技术指通过开发或引进的达到国际、国内先进或填补省内、市内、院内空白的先进技术。医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进先进医疗技术。开展新技术应以医疗市场需求为导向，立足临床，注重特色，优化常见病、多发病的诊疗技术，解决急、危、重病（症）诊疗过程中的疑难、复杂问题，并能产生较明显的社会效益和经济效益。新技术应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。禁止开展已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性、伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

三、拟开展新技术的科室，由所在科室进行初评，确定该技术项目负责人和参加人员，填写《医院开展新技术新项目申请报告》，由科主任签署意见后报医务科。医务部应从开展该技术项目的人才、技术、设备及项目负责人准入资格等方面进行审核。经医务部审核通过后，及时提交医院伦理委员会评审。评审委员会对所报新技术项目的目的、意义、实用性、可行性以及实施的方法、风险、应用价值及推广前景以及可能所涉及医学伦理问题等方面进行论证和评估。

四、开展新技术负责人必须是高年资副主任医师（晋升副主任医师3年以上）以上；第一例新技术施行者最好有接受该技术国内外培训的经历。医院其他人员开展该项技术必须在新技术临床试用期结束后，经医院批准院内临床推广应用，在已掌握该技术人员的指导下开展5例以上，经科室审核并上报医务部，经医院批准后方可独立开展该项新技术。

五、各有关科室应积极支持开展新技术项目，必要时可集中科内的人力、物力及病例资源，统一实施。对于高难度、突破性的新技术项目可借助外力实施；对于需要持续投入的新技术项目应遵循"先易后难、先简后繁、先点后面"的原则逐步实施。开展新技术项目不但要"求新"，而且要力争"做久"，要有长远的发展规划，努力缩短技术成熟周期和注重培养新人，达到尽快掌握和常规应用的目的。

六、经医院批准的新技术在临床试用期间，实行跟踪评价制度。新技术施行者应定期向医务部汇报开展情况，包括诊疗病例数、应用效果、并发症、不良反应等。医务部应当加强对医疗新技术临床试用的质量控制，建立技术档案。新技术临床试用期结束后，医务部应组织专家进行评估，是否同意该新技术在院内临床推广应用。

七、通过审批的新技术项目，在严格执行诊疗操作常规的前提下，医院承担相应的风险，由此产生的不良后果，不影响有关个人的绩效工资分配和诊疗组或科室的综合目标考核；为开展新技术项目而必须添置或更新的仪器设备，在2年内不计成本折旧率；因开展新技术项目而造成药品比例、床日费用、平均住院日、定额消耗等指标超标，在考核时按达标处理；对技术创新积极分子，医院将在安排深造、会议和选拔人才时予以优先考虑；对如期开展新技术，并达到预期目标的科室和个人，医院将予以一定的奖励。而对已认定而未按期开展的新技术项目要查明原因，半途而废给医院所造成的浪费或损失应追究责任。

八、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，新技术施行者应当立即暂停临床试用，并将情况上报医院：

1、发生重大医疗意外事件的。

2、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。

3、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。

4、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。

5、技术支撑条件发生变化或者消失的。

6、卫生行政部门规定的其他情形。

九、获准在本院开展的新技术在临床试用期间，相关的科室和人员不得将该项新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

十、违反本制度规定，未经批准而擅自开展新技术项目的科室和医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，承担相应法律责任。

医疗技术风险管理和风险预警制度

目的：为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，减少医疗技术损害事件的发生，确保医疗安全，制定本制度。

范围：医疗技术风险是指由于医疗行业的特殊性、医学本身的许多未知性及技术、流程、人员、设备方面存在的潜在缺陷等在医疗服务过程中造成的医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，从而可能导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

原则：医疗技术风险预警工作要遵守"以病人为中心"的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗技术、流程、人员、设备等方面存在的潜在缺陷为主要手段，达到及时消除医疗技术风险，确保医疗安全的目的。

技术风险预警办法

1.各类、各级人员在医疗活动中发现以下情况应及时向上级医师、科主任报告，科室应根据医疗技术风险可能造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，及时向医务科报告：

1.1医疗技术操作可能存在技术缺陷的；

1.2医疗技术操作可能存在潜在医学伦理风险；

1.3多次、重复发生某类并发症或合并症；

1.4药品、医疗器械发生严重不良事件；

1.5人员、设备及医疗流程等存在医疗安全隐患；

1.6其他可能导致医疗技术损害的技术风险。

发生医疗技术损害后，当事科室及当事人应及时根据《医院医疗技术损害处置预案》做好相关工作，并将事件经过、已经采取措施、患者目前的情况及下一步的处理计划及科室对技术风险的初步调查、讨论意见等内容如实报告医务科。医务科接到技术风险报告后应及时组织调查、讨论并进行风险评估，根据具体情况在全院范围内发出预警通告，涉及药物及医疗器械不良事件的应按规定向相关部门报告。

2.医务部应及时将药械监管部门发布的医疗器械及药品不良事件警戒信息向相关科室传达，避免类似事件发生。

手术分级管理及审批制度

为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》规定，参照有关资料，结合我院实际，在广泛征求各临床科室的基础上，制定本规定。

　一、分级管理原则

1、各科室组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。

2.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。

3.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

4.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

二、手术分类

1、手术及有创操作的分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。

（二）二级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）三级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）四级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。

①被手术者为特殊社会关系人员（如：高级干部、著名人士、境外人员或对医院工作有特殊影响的人员等）②因手术可致容貌改变或身体致残。③可能引发司法纠纷者或院外转入病员。④同一病人在住院期间再次手术或因第一次手术不成功而采取弥补性手术措施。⑤高风险手术或新开展手术及科研项目手术；⑥外院医师来院手术。

三、各级医师手术权限：

1.低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师指导下可担任一级手术的术者。

2.高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：可担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师指导下可担任二级手术的术者。

3.主治医师：可担任二级手术的术者，在熟练掌握二级手术的基础上在上级医师指导下可担任三级手术的术者。

4.副主任医师：可担任三级手术和特殊手术的术者，在熟练掌握三级手术的基础上在上级医师指导下可担任四级手术的术者。并参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。

5.主任医师：可担任四级手术和特殊手术的术者。负责本治疗组各类别手术方案的制定和开展。

6.新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

7.进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。

8.邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。

四、手术审批权限

（一）常规手术：1、丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。2、丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。3、乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

（二）高风险手：是指手术科室科主任（或专业组负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务部，由医务部主任审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，经科主任签字后，报医务部，由医务部主任及业务副院长审批备案。必要时经院内会诊或报主管院领导审批。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（四）急诊手术：若属高风险手术或预期手术级别超出值班医师手术权限时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。但在紧急或需紧急抢救生命情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

五、各类手术审批者的职责

1、手术审批者应对病人的手术指征、手术方式及所选择手术时机负责；

2、手术审批者应对手术医师资格进行严格审核；

3、符合手术资格的医师在实施审批通过的手术发生意外时，未请示手术审批者的，所造成的后果由手术医师负责；曾请示手术审批者，应由手术审批者负责；

4、手术审批者须对签署的各类手术应负完全责任；各手术医师、手术审批者术前必须亲自诊察了解病人，在手术审批栏有亲笔签名，并确定参加手术人员名单。

六、内科有创操作审批

1、心包穿刺术、胸骨骨髓穿刺术由副主任或以上医师审批同意，主治或以上医师进行操作。

2、肝肾活检穿刺术、肝脓疡穿刺术，需科主任审批同意，由主治或以上医师进行操作。

3、胸腹水穿刺术、腰穿、耻骨上膀胱穿刺术及其它部位骨髓穿刺术，经主治或以上医师审批同意，由住院医师操作。

进修实习医生须在带教老师指导下方可进行"第3项"内容操作。

手术医师准入制度

为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合本院实际，特制定本制度。

一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核，再经院专家委员会确认。不同年资的医生只能担当相应类型的手术。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三级以上手术准入资格。

二、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。

三、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情予以否决该手术准入资格3-6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。

四、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。

术前讨论制度

为保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，参照相关法律法规，结合我院实际，制定本制度，请各相关科室认真组织学习，并遵照执行。术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式

所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：

1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；

2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；

3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；

4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；

5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；

6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；7.有教学、科研意义的手术；

8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。

（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限

（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定。[!--empirenews.page--]

（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。

三、术前讨论程序

（一）科内术前讨论

1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。

2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。

3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

4．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。

5．主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。

6．经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹入病历。

7．夜间、节假日急诊患者需要手术时，由副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请行政值班领导协调解决。

（二）院内术前讨论

1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务部递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务部审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。

2．参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。

3．经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊结果简要记录于《术前讨论记录本单》中，上级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。

4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请值班行政领导予以协调。

四、患者病情交代问题

（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。

（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。

（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评估，结合中国医院协会关于实施"手术安全核对表与手术风险评估表"的通知要求，结合我院实际，特制定患者手术风险评估制度。

一、所有手术患者都应进行手术风险评估。

二、由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师负责对麻醉分级的评估和手术室护士负责对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成《手术风险评估表》并签字确认。

三、《手术风险评估表》应与《手术安全核查表》一起归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标准进行扣分处理。

四、病案统计室负责定期对手术风险评估数据进行统计分析，并及时向相关科室反馈。

手术部位标记制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。临床医生在医疗活动中要严格执行本制度及《术前讨论制度》、《手术安全管理制度》。

一、职责：

1、主刀或一助医生：在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别的手术部位。

2、手术室护士：确认手术部位。

3、麻醉人员：再次确认手术部位。

二、标记时间：

1、急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。

2、住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。

三、标记原则：

1、手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。

2、凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。

（1）、若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话单"术前准备"栏上注明"手术部位确认为--部位"并与家属确定。

（2）、涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。

四、标记方式：

1、手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为"左"、"右"侧（或以L't、R't标注）。

2、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示且注明为"左"、"右"侧（或以L't、R't标注）。

3、无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。

五、手术部位辨识及标记流程：

1、医师确认病人之手术部位后，以龙胆紫液或标记笔标注标记。

2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。

3、病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：

（1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

（2）未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

（3）标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。

4、手术室流动护士再次确认手术部位：

（1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位核对手术部位标记是否正确。

（2）未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

5、医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。

六、注意事项：手术标记采用龙胆紫液或标记笔标注。

七、使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。

八、手术标记流程图（附后）

手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

3.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

4.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

5.手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

6.实施手术安全核查的内容及流程。

6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

6.3患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

6.4三方核查人确认后分别签名。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

8.术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

9.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

10.医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

11.《手术安全核查表》应归入病案中保管。

12.手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

急诊手术管理制度

1.目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。

2.范围：全院各科室。

3.权责

3.1医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。

3.2手术室：及时安排急诊手术。

4.定义：急诊手术：病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

5.作业内容：

5.1急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长决定；急诊室病人由当天值班最高级别医生决定。

5.2急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短的时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。

5.3急诊手术流程：

5.3.1治疗医生发现病人需要急诊手术请示上级医生或当天值班级别最高医生（必要时请示科主任）。

5.3.2决定手术后，通知手术室和麻醉科。

5.3.3尽量完成必要的术前检查。

5.3.4决定急诊手术后，详细说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意，如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，报医务部或总值班审批。

5.3.5尽快做好术前准备。

5.3.6送病人进手术室。

5.4手术室急诊手术安排：

5.4.1手术室应优先保证急诊手术的进行。

5.4.2同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。

5.4.3非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。

6.注意事项：

6.1急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备，特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

6.2是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

6.3对不服从手术室安排，拒不让手术台的，造成后果由该主刀医生承担全责。

围手术期管理制度

一、目的：让围手术期管理有据可依，提升手术品质，提高手术安全性，保障手术患者安全。

二、范围：医务部、麻醉科、各手术相关科室皆适用。

三、职责：

1医务部：制定和修订围手术期相关制度，并释疑，监督和检查围手术期制度的执行。重大疑难手术的审核、登记。

2手术医生：术前准备、告知、手术部位的标记；认真地执行各项医疗技术操作常规；术后病人管理。

3病区护士：确认手术医嘱，做好各项术前准备工作；术后病人管理。

4麻醉医生：术前评估病人；手术过程中麻醉医师始终监护病人；术后对所有病人进行麻醉后评估。

5手术护士：术前、术中、术后认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

四、定义：围手术期：从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。

五、管理内容：

1术前管理：

（1）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

(2)手术前主刀医生或一助必须至少查房一次，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属又不能及时签字时，报医务部或总值班签字，在病历详细记录。完成术前评估。

(3)主管医师应做好术前小结记录。必要时术前讨论。重大疑难手术术前讨论须由副主任或以上医师主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在病程录上。重大疑难手术上报医务部审核，批准后才能安排。

(4)手术医师应严格按照医院手术医师资格准入、分级管理制度进行手术。

(5)病区护士确认手术医嘱，做好各项术前准备工作。

(6)手术医生应在术前一天中午12时前提交手术申请单，手术室护士根据手术申请单完成术前各项准备工作，包括特殊器械的准备。

(7)手术前主刀医生或一助在病人和／或家属参与下完成手术部位的标记。

(8)麻醉医师术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，确定麻醉方式。开好术前麻醉医嘱。对重大手术，必要时与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

2、手术当日管理：

(1)手术病人进手术室前须取下活动性假牙、饰物等，贵重物品由家属保管。

(2)手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，手术者严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

(3)严格按照《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》进行手术安全核查和风险评估，保证安全。

(4)手术过程中主刀者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

(5)麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

(6)手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

(7)核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在病历上。

(8)术中切除的病理标本须在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

(9)凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3、术后管理：

(1)手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。术后病程录应在术后尽快完成，手术记录应在24小时内及时、准确、真实、全面地完成。

(2)手术完毕，麻醉终止，麻醉科医师要对病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，把麻醉记录单各项填写清楚。严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向麻醉复苏(术后恢复室或病房或外科ICU)，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

(3)手术室护士应在术后及时清理手术器械，妥善保管，定期检修。

(4)麻醉药品应及时补充。

4、围手术期医嘱管理：

(1)手术前后医嘱必须由手术医师／或由术者授权委托的医师开具。

(2)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

非计划再次手术监控管理制度

1.目的：加强对非计划再次手术的监控和管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障病人的安全。

2.范围：非计划再次手术的病人。

3.权责：

3.1相关医务人员：上报手术的相关并发症和非计划再次手术。

3.2相关科室主任：组织相关医务人员讨论非计划再次手术的原因，治疗原则和手术方式。

3.3医务部：监控和管理非计划再次手术，收集相关数据，作为对手术科室质量评价的重要指标和对手术医师资格评价，再授权的重要依据。

4.定义：非计划再次手术：指病人原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症等原因导致病人需进行计划外的手术。

5.内容：

5.1一旦发生病人需进行非计划再次手术，相关科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，下一步的治疗原则和手术方式，如系病人原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医生应上报医疗不良事件，在手术申请中应申明非计划再次手术。

5.2相关科室讨论后，认为有行非计划再次手术的适应症。主管医生方能实施非计划再次手术，必要时报医务部审批，或请医务部召集院内相关科室讨论。

5.3手术科室必须严格执行《围术期管理制度》和《急诊手术管理制度》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。一旦出现需非计划再次手术病例，进科室讨论同意后，尽早安排手术。

5.4医务部按照医院治疗管理方案，加强对"非计划再次手术"的监控、原因分析、反馈、整改并建立控制体系。

5.5医务部汇总医院和各科室的"非计划再次手术"情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据，并开展相关的质量持续改进。

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力；为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持"以病人为中心，以医疗质量为核心"提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士治理办法》、《医疗机构治理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

医务部、护理部、院感办、门诊部等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人，并向医院各职能部门提出评价和改进措施。

医院实行医疗质量管理"全员参与"、"全过程监控"制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量治理目标及对象

（一）治理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：医院临床科室及辅助科室

四、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、医疗质量督导组

4、科室质控小组

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力气。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的详细管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务部负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

五、监测指标及主要措施

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控人员等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本科诊疗技术常规和操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科低年资医师基础质量"三基"考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，全院总出院病人平均住院日为≤10天，治愈好转率为≥95%，院总药品占比控制在≤50%以内，其余指标达到二甲医院标准，病床使用率≥85%（主要科室≥90%）；手术前后诊断符合率≥95%，临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；入出院诊断符合率≥95%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，急危重症抢救成功率≥80%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。出院患者满意度≥90%、门诊患者满意度≥90%。

3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理小组、医院病案管理科三级质量监控进行管理，严格按照卫生部2010年版《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量管理小组、病案管理室也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

4、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务部进行奖惩。

5、鼓励各科开展新技术，新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员"三基"考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作规范。

1、检验科：

（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录。[!--empirenews.page--]

（2）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法准确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

（3）二甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。

3、医技科：

（1）资料分类编号保留，有严格的管理制度。、

（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。

（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。

（5）全面开展二甲医院必备项目。

4、放射科：

（1）放射科诊断与手术、病理或出院随访符合率≥90%。

（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。

（3）借出〔…〕片按期回收，回收率100%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。

（5）放射科技术必备项目计划达标。

4、病理科：

（1）病理切片分类编号保留，有严格的管理制度。

（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。

（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据正确、字迹清楚无错字。

（4）全面开展二甲医院必备项目。

六、综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

医疗质量管理与考核细则

一、医疗质量管理内容

基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照上级要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务部、护理部、办公室、后勤科、供应室等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由工作人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

单病种管理：

（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。

（2）、规范诊疗方案。

（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中"三日确诊率"、"入出院诊断符合率"、"术前术后诊断符合率"、"危重病人抢救成功率"、"治愈好转率"、"无菌手术切口感染率"、"医院感染发生率"、"传染病报告率"等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（医务部、护理部、门诊部、药剂科、设备科、后勤等）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务部负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针"以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标"。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

㈡培训内容：

⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务部负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每月1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务部负责督促。

四、医疗质量目标管理

、门诊部与急诊门诊工作

1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%

2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率>98%

4、传染病登记与报告3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%

5、门、急诊入出院诊断符合率>90%

6、入院病人分科收入准确率>98%

7、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%

8、无菌技术操作合格率>95%

9、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%

10、病员满意（基本满意）度>90%

11、急救电话登记率100%

五分钟急救出车率>95%

急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%

急救药品、机械、物品备齐率100%

急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍>98%，50公里行程不加油100%

住院病区、急诊科与麻醉手术室

1、甲级病历率>90%2、抢救成功率>80%

3、三日确诊率>95%4、入出院诊断准确率>95%

5、手术前后诊断准确率>95%6、临床与病理诊断准确率>90%

7、治愈好转率>95%8、医嘱书写合格率>98%

9、传染病登记与报告三日内报告率>95%，报告合格率>95%，漏报率<2%

10、检查单书写合格率>98%11、分科收治病人与及时转科率100%

12、会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率>95%

14、医嘱经执业医师检查签字率100%

15、基础护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%

17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0

18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

19、医护人员值班对急重病掌握100%

20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>95%

21、继续医学教育合格率>95%，科室每月一次，院科学习参学率>90%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%

22、病员满意度>90%

五、考核方法

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。

六、各科室考核标准

门诊医疗质量考核标准

　考核内容

　考核标准

　考核记录

　1、工作纪律、医德医风

　1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。一项2分

　2、准时门诊，不随意停诊

　2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及业务院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。

　3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定

　合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。

　4、各种检查单书写合格率>98%

　发现一张不合格扣1分

　5、门诊病历书写

　每一份不合格扣2分

　6、抗生素合理应用

　每发现不合理应用1次扣2分

　7、慢性病、传染病疫情报告准确、及时。

　漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣1分/例；填卡项目不全扣2分/例

　8、医院感染管理

　针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣10分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分

　9、其他内容

　三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

　被考核科室人：考核人：

　考核时间：20年月日

住院医疗质量考核

　考核内容

　考核标准

　考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人

未取得执业证的医师各种无资质签名一次扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定

合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。

4、病历书写合格率>95%

甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣10分，病历上交不及时扣5分

5、急诊急救

出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，急会诊拒绝会诊扣10分/例

6、各项指标

治愈好转率≥95%，急救抢救成功率≥80%，入出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率＜1.5%，输血"三统一"执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。

7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。

查学习情况及出勤情况，无记录不得分，有缺席者酌情扣分。

8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。

各种簿册无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项

9、其他内容

临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

　被考核科室人：考核人：

考核时间：20年月日

医技科医疗质量考核标准

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤

2、门诊病人检查

不预约、未检查完不能下班。否则发现一次扣5分

3、查对制度

检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、查对不严、错检病人扣10分

4、报告正规、内容完整、结论科学

按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次

5、疑难病例会诊讨论及质量控制

科室每月不低于1次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分

6、检查仔细、诊断准确率高

超声诊断准确率>90%；心电图诊断准确率>95%；〔…〕光优良率≥90%、放射诊断与手术、病理或出院随访符合率≥92%

7、仪器保养

仪器表面有灰尘、室内有人吸烟，发现一次扣5分

8、其他内容

三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

　被考核科室人：考核人：

　考核时间：20年月日

药剂科医疗质量考核标准

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、窗口服务质量

1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分

3、药品质量

1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分

2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分

4、药品购进验收

1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分

2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分

5、特殊药品管理

严格执行"五专"要求，未做到"五专"之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。

6、药品效期预警

对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分

7、其他内容

三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

　被考核科室人：考核人：

考核时间：20年月日

麻醉科、手术室医疗质量考核标准

考核内容

考核标准

考核记录

1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

3、24小时待班

未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元

4、择期中大手术前访视病人

未访视病人一次扣3分

5、麻醉同意书

术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例

6、严把手术审批，执业医师主刀

无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例

7、各项记录

麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例

8、查对制度

术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台，手术核查单、风险评估单、术后访视记录不完整扣1分/处。

9、手术纪律

麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次

10、、麻醉药品管理与抢救管理

未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。

11、医疗器械管理

无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次

12、严格无菌操作

科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分

13、消毒管理

手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分

14、其他内容

三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

被考核科室人：考核人：

考核时间：20年月日

医疗质量控制有关规定

（一）归档病历

1、得分≤90分的住院病历，每份扣科室测评分5分，并要求相关科室按扣分原因逐项完善，对不执行每份加扣200元。

2、病区病历超期未归档（特殊情况除外），每份扣科室奖金10元，以后每天扣2元，以此类推。

3、凡丢失一份病历，扣发当事人奖金300元，并写明遗失原因分析报告，并承担因此引起的相应责任。

（二）住院现病历

1、发现首次病程录、入院记录、手术记录、出院记录、及日常病程录未在规定时间内完成者，扣当事人20元。

2、缺各类知情告知或不完善、不合理用药等，扣当事人20元。

3、上级医师查房记录缺一次扣经管医师10元，扣上级医师10元。

4、字迹潦草，难以辨认者，扣10元。

（三）门（急）诊病历：

1、挂号室病历封面填写不规范，扣挂号室工作人员每份10元。

2、医生未按规范要求记录门（急）诊病历、空白病历扣当事医生每份20元，其它缺陷扣当事医生每项10元。

（四）辅助检查申请单：

1、一般项目未填全，酌情扣当事医生5元。

2、相关病史、症状、体征描写不规范，扣当事医生10元。

3、对不合格审请单，检查科室有权退回当事人修改，对拒绝修改者每张审请单扣当事医生50元。

（五）辅助检查报告单：

1、一般项目未填全，扣当事人10元。

2、报告结果描述不规范（包括字迹潦草，难以辩认），每份扣报告人20元。

3、因工作责任心欠强等造成误检、误诊及漏诊扣当事人50元，情节严重引起医疗纠纷者，参照医疗纠纷有关管理规定追加处理。

（六）各项基本操作

1、院部不定期随机抽查考核，初次考核不合格提出口头警告。再次或屡次不合格者每次扣发当事人100元，严重者停止执业。

2、基本操作内容包括体格检查、胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、呼吸机应用、除颤仪应用、洗手、换药等。

病历质量管理暂行规定

为进一步提高病历质量管理水平，结合天中医【2011】5号文件，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：

一、病历质量管理

住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》、浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版）和浙江省运行病历检查评分表（2010版）进行质量管理，确定病历质量等次。

（一）住院病历三级质控

1、一级质控

（1）一级质控员：各科室质控员（名单见附件）。

（2）质控内容：

负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。[!--empirenews.page--]

2、二级质控

（1）二级质控员：科主任、护士长。

（2）质控内容：

①科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到质管科。

②所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后10天内完成质控并归档至病案室。

3、三级质控

（1）三级质控员：医院的病历质控员。

（2）质控内容：

①每季度抽查全院每科室归档病历的10份（病历"问题"医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。

②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。

（二）门（急）诊病历质控

质管科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。

二、医疗质量持续改进

1、每季度病历检查结束，质管科召开全体书写医师的病历质量检查反馈会，会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨；质管科对得分在90分以下的病历书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。

2、每季度刊出病历质控分析汇总，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。

三、奖惩

1、各病区必须达到甲级病历率90%以上，丙级病历为零，未达到不得参加先进科室的评选。

2、甲级病历率达不到90%的扣科室奖金1000元/季；且乙级病历每份扣科室奖金200元；如出现丙级病历每份扣科室3000元奖金，并扣科主任津贴三个月。

3、现病历未及时完成，每一部分每延迟一天扣10元（病程记录按次数计算），一级护理病人按上述双倍扣，危重病人按三倍扣。

5、出院病历在病人出院10天内上交，每延期一天每份扣10元，属哪个环节延迟扣哪个当事人。丢失病历，扣当事人每份300元。科室追查不清，扣科室1000元。

6、空白病历（24小时后）每天扣当事人200元。

7、门诊病历：每月抽查10位病人，对于三次门诊诊断未明而未请上级医师会诊，每次扣责任人50元。对于未执行首诊负责制或首问负责制者，每次扣责任人50元。急重症诊断不明，需有多科会诊记录，为实施者造成后果，追究责任。

四、上述规定由医务部负责解释。

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、需复写的病历资料可以使用蓝油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（""）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时