医院规章制度汇编（11万字，医务、科研两部分，2017版）(第5/13页)

6.1在诊间系统，医生可以使用药品通用名或商品名开具处方，系统将自动转换为药品通用名，并按通用名打印处方。医生应在打印的处方上签名。

6.2医生应使用药品通用名将医嘱详细记录在门急诊病历上。

6.3特殊情况下，医生可以开具手工处方，但医生必须使用药品通用名开具手工处方，并逐项填写处方头内容、药品医嘱内容（药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等）和处方后记内容，保证处方内容的完整性。

6.4医生必须用钢笔或水笔手工开具麻醉药品和第一类精神药品专用处方，处方各项内容完整，字迹清楚。

7每张新药处方不能超过5种药品，每张中成药处方不能超过3种药品。

8处方开具当日有效。特殊情况下可延长处方的有效期，但需要医生在处方上注明有效期限，并再次签名，但有效期最长不得超过3天。

9医生应根据病人病情、医保和有关法规的规定开具药品的数量。

9.1《处方管理制度》规定门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

9.2《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关法规规定：

9.2.1医生为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

9.2.2第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

9.2.3第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

9.2.4医生为已建立"麻醉药品和第一类精神药品使用病历"的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

9.3医保病人处方药品数量应严格按照医保规定。

10医生应认真审核处方药品的适应证是否与临床诊断符合。如果病人的病情需要超适应证、超常规剂量使用某些药品，临床医生应确认这些药品超适应证、超常规剂量使用的信息的正确性，并向病人及家属知情告知，记录在病历上，请病人及家属签字。

临床"危急值"报告制度

为进一步强化"以病人为中心、以医疗质量为核心"的服务理念和医疗服务意识，落实患者安全目标，促使医疗服务质量再上新台阶，着力构建患者安全保障体系，现建立临床实验室"危急值"报告制度，请各临床、医技科室认真组织学习并参照执行。

一、"危急值"的定义

"危急值"（CriticalValues）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、"危急值"报告制度的目的

（一）"危急值"信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）"危急值"报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、"危急值"项目及报告范围（见下表检验科危急值项目一览表）

　实验项目

　单位

　危急值低限

　危急值高值

样本

　血液酸碱度（PH）

--

<7.15

　>7.58

动脉血

　二氧化碳分压（pCO2）

mmHg

<20

　>65

动脉血

　氧分压（pO2）

mmHg

<50

　--

动脉血

　碳酸氢根浓度（HCO3）

mmol/L

<10

　>40

动脉血

　氧饱和度（O2sat）

%

<75

　--

动脉血

　空腹血糖（Glu）

mmol/L

<2.6

　>25.0

血清

　血钾（K+）

mmol/L

<3.0

　>6.0

血清

　血钠（Na+）

mmol/L

<115

　>160

血清

　血钙（Ca++）

mmol/L

<1.60

　>3.55

血清

　凝血酶原时间（PT）

S

　>30

血浆

　>50(重肝患者）

　活化部分凝血酶时间(APTT)

S

<20

　>80

血浆

　白细胞计数（WBC）

109/L

<1.5

　>50.0

血液

　血小板计数（PLT）

109/L

<20

　1000

血液

<10(血液病患者)

检验科危急值项目一览表

四、"危急值"报告程序和登记制度

（一）门、急诊病人"危急值"报告程序

门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在"危急值"时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查出现"危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

（二）住院病人"危急值"报告程序

1、医技人员发现"危急值"情况时，检查者首先要确认检查仪器、设备和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出，立即电话通知病区医护人员"危急值"结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好"危急值"详细登记。

2、临床护士在接到"危急值"报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明"已复查"，检验科应重新向临床科室报告"危急值"，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

3、经管医生需6小时内在病程中记录接收到的"危急值"报告结果和诊治措施，接收人负责跟踪落实并做好相应记录，同时向患者或授权家属作必要知情告知。

五、登记制度

"危急值"报告与接收均遵循"谁报告（接收），谁记录"原则。医技科室应建立"危急值"报告登记本，对"危急值"处理做详细记录，临床科室及时处理并做好记录。

六、质控与考核

（一）成立检验与临床联系小组，设置临床检验医师岗位，检验医师与临床医生定期联系沟通，接受临床医师对"危急值"等检验结果的咨询、意见、建议，定期对"危急值"报告制度的实施情况进行评估，根据实际需要确立"危急值"项目及"危急值"范围需更改或增减情况，并提出"危急值"报告制度持续改进的具体措施。

（二）临床、医技科室要认真组织学习"危急值"报告制度，人人掌握"危急值"报告项目与"危急值"范围和报告程序。科室要有专人负责本科室"危急值"报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（三）文件下发之日起，"危急值"报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对属"危急值"报告的项目实行严格的质量控制，对各临床医技科室"危急值"报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的"危急值"报告进行检查，以便逐步完善和规范"危急值"报告制度。

临床用血申请、会诊与审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务处及总值班备案。

七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计备案。

　十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

重大医疗过失行为和医疗事故争议事件上报制度

科室发生、发现重大医疗过失行为或发生重大医疗事故争议事件后，应立即报告医务科，一般要求在一小时内填报《科室重大医疗事故争议报告表》，遇节假日或休息时间，可先立即电话报告，再书面补报，要有相关文字记录。医务科(质控科)接到文字或口头报告后，马上口头或电话报告医务科科长、业务院长、院长，并于l2小时内向卫生局报告，填报《重大医疗过失和医疗事故争议报告表》，遇休息时问先电话，再文字报告，并要有卫生局收到报告表的回执书。

《科室重大医疗事故争议报告表》内容包括：

1、患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、就诊时问、患方的要求；

2、当事人姓名、性别、职务和职称；

3、主要诊癌经过、发生的时间、经过及目前状况、发生后采取的医疗救治措施和科室初步意见；

4、报告人签名和报告时间。

医院向卫生局报告的《重大医疗过失和医疗事故争议报告表》内容包括：

1、医疗机构名称；

2、当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务或专业技术职务任职资格；

3、患者姓名．、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

4、重大医疗过失行为发生的时间、经过；

5、采取的医疗救治措施；

6、患方的要求；

7、医疗机构初步意见。

重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、l0名以上患者出现人身损害的，我院应当立即向县卫生局报告(报告表同上)。报告的内容包括：

1、医疗机构名称；

2、患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时问、简要诊疗经过、目前状况；

3、重大医疗过失行为发生的时间、经过。

医疗差错及事故报告制度

1、医疗差错、有过失医疗纠纷（或事故）发生后，应及时报告科主任或护士长，并于24小时内上报医务科或护理部。

2、发生差错事故后，应及时指定专人妥善保管各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。并保留标本以备鉴定之用。

3、当事人在48小时内应书面写出事件的详细经过，实事求是分析其发生原因及应承担的责任。

4、差错事故发生后，按性质、情节组织全科人员进行讨论，必要时提交医院知疗事故鉴定小组讨论，吸取教训，改进工作，并确定差错事故的性质，提出处理意见。

5、科主任、护士长应定期组织全科人员分析差错事故的发生原因，并提出相适应的防范措施。

6、发生差错、事故的科室、个人，如不按规定报告，有隐瞒、涂改、伪造、丢失销毁病案和有关材料的，一经发现，按情节轻重，给予处理。

7、科室每个月向医务部，护理部汇总报告缺点、一般差错的发生情况。

医疗事故与投诉制度和流程

一、目的

为了及时处理各种投诉，保障公民的合法权益，促进医院改进服务，提高服务质量，维护医院形象。根据有关法律法规和医院规章制度，结合医院的实际情况，制订投诉管理制度。

二、投诉途径与渠道

医院设立专门的投诉中心受理投诉。另设投诉监督电话、医院公众场所的意见投诉箱，各科意见簿受理各类投诉。

非正常上班时间设立医院总值班制度，接听电话、接待来访、受理投诉。

各职能部门协助处理涉及本部门职权范围内的投诉。

受理投诉的部门和范围

投诉中心：为综合接待受理、协调投诉科室。

院办公室：受理行政事务与管理方面的投诉。

党风办公室：受理医德医风方面的投诉。

人事科：受理职工劳动纪律方面的投诉。

医务部：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。

护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。

财务科：受理医疗收费记账方面的投诉。

总务科：受理后勤保障方面的投诉。

药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。

各系统、各科室受理本系统和科室范围内的投诉。

其它应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。

三、受理投诉条件

投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。

四、投诉处理

1.投诉人到院领导、职能部门、系统、科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必须做好处理记录。

2.在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能科室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，应在7日内做出是否受理决定，并通知投诉者。

3.对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

4.投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响事件的办理。

5.在调查核实事情的真相时应有两人随行，要认真做好记录。

6.受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准绳，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

7.对有重大影响、疑难、复杂的事件，进行集体讨论，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证处理质量。

8、对投诉立案的投诉事件，受理部门在7个工作日内当面或者通过电话告知患者初步处理意见，对疑难、复杂的案件最迟不能超过30日，并告知投诉人延期理由。

9.对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。

10.投诉人无理取闹，经劝解、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告他人，应及时告知公安部门处理。

11.投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。

12.医疗质量投诉的反馈和防范：医务科负责对医疗质量投诉进行分析、统计，将处理结果及时向分管副院长、院长汇报，向相关科室反馈，定期进行全院性医疗质量投诉分析会议，以加强医疗安全教育，提高医疗纠纷防范意识。

五、处罚措施

有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定、国务院《信访条例》、国家有关法律法规进行严肃处理：

1.受理投诉部门应当作为而不作为，或滥用职权，侵害投诉人合法权益的；

2.适用法律法规错误或者违反法定程序，侵害投诉人合法权益的；

3.对收到的投诉事项不按规定登记的；

4.对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的；

5.因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；

6.职能部门未在规定期限告知投诉人是否受理投诉事项的；

7.推诿、繁衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；

8.对事实清楚，符合法律、法规、规章或者其它有关规定的投诉请求未予支持的；

9.将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的；

10.办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；

11.打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

来人投诉

电话投诉

来信投诉

部门移送

　投诉中心

登记、核查、受理

告知投诉人医方处理结果，告知处理医疗争议的合法程序

投诉受理工作流程

分流到相关职能科室

调查双方当事人

　投诉人不接受医方对投诉内容的处理

　双方协商处理解决

　投诉人接受医方对投诉内容的处理

主管卫生行政部门处理

进入医学会鉴定程序

向法院提供诉讼

记录、归档

受理完毕、归档

投诉处理工作制度

一、受理投诉要遵守以下制度：

(一)投诉首接负责制度。

群众、患者到相关职能科室投诉的，不论所投诉的事项是否与本科室有关，第一个接待信访投诉的工作人员，均负有为其服务的责任。对职责范围内的事，必须热情、耐心地给予解答，并按照职责要求，能够处理的立即给予处理。若投诉内容不属于本部门受理的范围，第一个接访者应在请示分管领导后，及时将投诉人或信件送到相关部门，签字确认交接科室及责任人。

(二)投诉接待值班制度。

上班时间实行首接负责制度。班外时间由医院总值班负责受理投诉。值班人员接到投诉要做好投诉的受理登记，认真记录投诉人的姓名、联系电话、地址和投诉请求、事实和理由。能解决的立即给予解决，不能立即解决的，上班后呈送本周值班领导或分管领导阅批，根据领导的批示，送相关职能科室进行调查、落实和反馈。

(三)投诉处理反馈制度。

投诉受理后，能当场协调处理的，尽量当场协调处理；不能当场协调处理的，应在5个工作日内及时办理，转办和督办件应当在15个工作日内办结，处理结果应由分管领导审核同意后，书面或电话告知投诉人。对应当依法通过医疗事故鉴定、诉讼等法定途径解决的投诉，要做好解释疏导工作。因特殊原因不能按期办结的，在征得领导同意后，可适当延长办理期限，但延长期限不得超过30日，并告知投诉人延期理由。

二、违规违纪处理

(一)医院对投诉属实的行为，按照有关规定，严肃处理相关责任人并通报，同时将投诉处理情况纳入卫生技术人员年度职业道德考核内容之一，与医务人员年度考核、职务（职称）晋升、聘任、奖惩挂钩。对投诉有出入的投诉事项，要做好与投诉人的沟通解释工作，取得投诉人理解和满意。

(二)医院有关科室对转办的投诉事项应当在规定时间办结，对推诿扯皮，查处不力，造成投诉人合法权益受损的，依照有关规定，严肃处理承办职能部门和相关责任人。

(三)医院投诉中心人员对违反规定处理投诉，或者对投诉事项推诿不办、查处不力，致使投诉人向上级有关部门投诉或造成不良影响的，追究有关责任人员责任。

(四)医院任何个人不得对投诉人的投诉进行阻拦、压制，不得打击报复投诉人。对违反规定造成严重后果的，严肃处理有关责任人员。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

三、工作要求

(一)加强对投诉工作的领导，建立健全工作责任制。要对全体医务工作人员进行关于做好投诉处理工作的教育，严格执行投诉处理工作程序和工作制度

(二)坚持实事求是，分级负责，谁主管、谁负责，依法、及时、就地解决问题与疏导教育相结合，维护当事人权益的原则。

(三)接待人员要认真听取来访人员的叙述，阅看来访人携带的材料，做好接谈记录。接谈记录应简明扼要，能够反映出问题发生的简要过程和来访人的要求，记录清楚各相关科室处理的情况及处理意见，使之能够反映投诉事项处理的全过程。

不良事件无责报告制度

1.目的：鼓励员工主动报告不良事件信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得医疗安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。

2.范围：全院

3.权责：

3.1不良事件当事人：发生不良事件时立即处理，同时报告上一级主管。严重不良事件通知上级主管职能科室，而后网上填报不良事件报告表。

3.2各科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重医疗不良事件已通知主管职能科室，监督不良事件无漏报。

3.3各职能科室：接到不良事件报告后按规定报告上级领导及行政主管部门。确保事件得到正确的处理，定期分析管理领域内的不良事件趋势并组织改进。

3.4投诉办公室：接收不良事件，将上报的不良事件分抄给各相关职能科室。每月对全院不良事件做整理、分析，针对重点不良事件，进行根本原因分析，实施PDCA改进。

4.定义：

4.1不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括严重不良事件（包括警讯事件）和一般不良事件。

4.2警讯事件：指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误。

4.3严重不良事件：死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事件以及医生判断可能造成严重后果的其它事件。

5.作业内容：

5.1医务人员遇到下列情况需要进行不良事件报告：

5.1.1诊治过程相关事件：包括病人辨识事件；手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等；管路事件：如管路滑落、自拔事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致得不良事件。