医院规章制度汇编（11万字，医务、科研两部分，2017版）(第8/13页)

四、会诊前准备工作

1、科间会诊：经管医生应首先做好会诊前的准备工作，如写好病历、做必要的检查及主治医生组织医疗组内会诊前讨论。主治医生负责检查落实准备工作情况。

2、全院性会诊：邀请科室应事先进行科内讨论，形成科内意见，尚不能解决诊疗问题时，由主治医生提出，科主任同意、签字，并报医务科批准。

五、会诊的操作流程

1、由邀请科室医师填写会诊单，并由相应级别医师签字确认。会诊单要讲究质量，要明确主要问题、困难和会诊目的。

2、急诊会诊单要马上送出或先电话告知会诊科室，普通会诊单需在2小时内送出，受邀科室在收到会诊单后要实行专册登记；会诊科室之间要加强沟通联系，如有疑问可先电话联系。

3、相关科室接到电话或书面会诊邀请后，应及时安排相应级别医师会诊（急会诊在5-10分钟内到达，普通会诊24小时内完成），全院性会诊应在规定时间到达，不得迟到。

4、科室质控医师负责会诊提醒工作，以提高会诊及时性；会诊医生前往邀请科室进行普通会诊前，可先电话联系，以确认病人在病区，提高会诊效率。

5、会诊时，邀请医师应本人或指定专人做好陪同工作，简明扼要汇报病情，提出会诊目的；会诊医师应当详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，会诊意见填写时条理要清晰、观点明确。

六、会诊的义务和责任

1、全院受聘的各级医师有参加会诊的义务。

2、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章、诊疗规范和常规。应注意与病人的谈话艺术和沟通技巧，不得出现不利于医患关系的言行。

3、会诊医师进行会诊时应亲自诊查患者，按照规定书写医疗文书。如发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请科室，可终止会诊，并向本科室主任汇报，或建议邀请其它科室进行协助会诊。

4、邀请医师应严格掌握会诊标准，对于本科室完全可以解决的诊疗问题，尽量减少不必要、重复性、防御性的会诊。倡导电话会诊、咨询。

七、会诊报酬

会诊报酬标准：正高每次15元，副高每次10元，主治每次6元，邀请科室和院部各承担50%。若为夜间紧急会诊（指非当班人员），会诊报酬加倍；夜间紧急会诊并手术，会诊报酬加三倍。会诊报酬80%归会诊医师，20%归科室。急会诊时，若会诊医生为住院医师，则按主治医师待遇。各科室汇总会诊票据，填好表格，每月5号前交统计室结算。急门诊会诊是全院各科医生义务，不属此范围。

八、奖罚规定

1、医务科应加强本院医师会诊管理，将医师会诊情况与年度考核挂钩；

2、会诊医师在诊疗过程中工作成绩突出，为邀请科室解决重大问题，受到患者书面表扬的，邀请科室应及时上报医务科，予以表扬。

3、会诊医师在会诊活动中，服务态度差、敷衍了事，引起投诉或医疗纠纷的，不享受会诊报酬，并予以10倍处罚及按医院有关规定处理。

4、各科室应加强监督，发现下列情况应及时上报医务科，医务科将给予通报批评，并扣责任人2－5倍的会诊报酬。

5、未按规定时间完成会诊工作；

6、未按规定级别医师签署会诊单或参加会诊；

7、会诊申请单或会诊记录单填写不规范。

8、会诊医师在会诊时私自接受患者钱财的，经查实，按医院有关规定处理。

全院性会诊实施细则

随着医院规模扩大，疑难、危重病人不断增长，全院性会诊也逐渐增多，但也出现滥会诊及会诊医师经常迟到，造成医疗资源浪费。为提高会诊效率，经讨论决定，对全院性会诊作如下规定，希遵照执行。

一、申请科室

1、应提前5小时按要求填写会诊申请表，急会诊除外。填写项目包括病人姓名、床号、受邀科室、时间、地点等。

2、提出全院性会诊申请前必须事先组织科内讨论，以免造成医疗资源浪费。

3、申请科室主任必须安排好全院性会诊负责人，主要负责会诊资料准备和接待工作，需提前准备好讨论病历及影像学资料，提前5分钟到达会诊地点接待会诊医师，做好讨论记录等。

4、全院性会诊一般由申请科室主任主持，由医务科主持，科室各级医生必须参加讨论。

5、科主任要及时督查会诊结果的落实情况。

二、受邀科室

1、各科室接到医务科全院性会诊通知后，科主任应及时安排相应级别医师参加会诊。

2、会诊医师应准时到达会诊地点，参加会诊工作。

三、医务科

1、接到申请科室书面或电话告知后应立即与相关科室主任联系，确认参加会诊医师。

2、会诊前5分钟到达会诊地点。

3、及时做好会诊登记工作，包括病人一般情况、专家出诊等。

4、为节约资源，非急诊的全院性会诊一般安排在下午3时以后举行。

四、奖罚规定

参照院内会诊实施细则中的奖罚规定。

临床病例讨论制度

一、出院病例、病案质量讨论

临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。

1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。

2、出院病例病案质量讨论的内容：

(1)诊断不明的病例；

(2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例；

(3)严重药物不良反应病例；

(4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；

(5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；

(6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历；

(7)存在明显缺陷和错误的病历。

3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。

二、重危、疑难病例讨论

各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度，及时解决诊治问题，每月至少1次。

1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。

2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。

3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。

4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。

5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务科或总值班协助指挥、组织抢救工作。

6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。

三、术前病例讨论会

1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。

2、根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由主治医师查房时解决，对Ⅲ类、Ⅳ类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。

3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任提出，由医务科组织全院性大会诊讨论决定。

4、术前讨论应在手术前3天进行。

5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。

6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务科审核，报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。

7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，否则不可施行。

8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。

四、死亡病例讨论

为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。

1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。

2、死亡病例讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。

3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。

对外院医学检查、检验结果认可的实施办法

根据《卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》（卫办医发[2006]32号）、《台州市二级甲等及以上综合性医院之间医学检查、检验结果互认暂行规定》（台卫发[2006]64号）等有关精神，为了合理、有效利用卫生资源，在确保医疗质量、医疗安全的前提下避免不必要的重复检查，切实减轻病人的负担，特制定本实施办法。

一、适用对象

本市区域内或本市外的二级甲级及以上综合性医院的检查、检验结果。

二、认可原则

1、确保质量，注意安全：对外院的医学检查、检验结果的认可应以不影响疾病诊疗为前提，确保医疗质量和医疗安全。

2、详细记录，适当留存：外院检查、检验结果如被认可，应在病历中记载（包括检查机构名称、检查日期、档案号）。对于住院病人，外院资料应该留存于病历中（或留复印件）。

3、确需复查，沟通为先：因病情变化，外院所做的检查、检验结果难以提供参考价值（如与疾病诊断不符合等）；检查、检验结果在疾病发展过程中变化幅度较大；检查、检验项目意义重大（如行手术等重大医疗措施前等）原因需重新检查的，须向病人说明，并将复查理由在病历中予以记载。

三、认可项目的分类

1、客观的影像检查项目：包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）。

只要患者能提供质量较好、检查部位正确的客观检查检查（如片子、图像），本院予以认可。若对其诊断报告有疑问，或患者不能提供诊断报告时，可凭客观检查结果（片子、图像）由本院影像科医师出具会诊报告。

2、结果相对稳定、费用较高的临床检验类项目。在相应疾病周期性变化规律时间范围内一般不再重复检查。

临床生化：总蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、

镁测定、铁测定；临床免疫：乙肝二对半（肝功能异常和术前除外）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）、甲肝抗体IgM（肝功能异常和术前除外）、免疫球蛋白、AFP（作为肿瘤标志物时）、癌胚抗原、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）；

临床微生物：病毒培养与鉴定、细菌分型；

临床血液、体液：骨髓涂片细胞学检查（诊断明确，临床无异议）。

3、影响因素较多、稳定性较差的检查检验类项目。其结果的认可由接诊医师确定，如结果与临床表现相符，能满足诊疗需要的一般不再复查，包括：

（1）医学影像检查项目中要根据检查过程的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的。包括放射造影检查（含DSA）、超声检查、其它影像检查（心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图等）。

（2）稳定性较差的临床检验类项目。如血常规、尿常规、大便常规、肝、肾功能、血糖等。

四、注意事项

1、患者要求复查的项目，亦应在病历中做好记录，费用昂贵的特殊项目应由患者或家属签字认可。要做好对患者的宣传工作，减少因患者自身原因导致的重复检查。

2、根据病情变化需要复查的检查检验项目，若病人不同意复查，应在病历中详细记录，并由患者或家属签字。

五、罚则：

医务科将不定期对本院临床科室，特别是住院病历医学检查、检验项目进行检查评估，检查其合理性、必要性、阳性率等指征，并与科室年终考核挂钩，对违反本规定，进行滥检查、乱检查者将按天卫[2004]48号文件《医务人员"滥检查"和"大处方"责任追究暂行规定》进行处理。

维护和尊重患者权益的制度

1、患者的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人身安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。

2、维护和尊重患者权益的具体内容：

2.1明确告知病人及家属本院医疗服务内容及接受服务的途径。

2.1.1在门诊大厅公告医院的服务范围，提供药品及医技收费的标准，以平图指示牌及护士导诊的形式指引病人挂号、就诊、收费、化验、检查、取药、治疗、住院等，方便病人就医。当病人及家属在院内遇到任何困难时，所有员工都有提供帮助的责任。

2.1.2当遇到疑难病例时，首先由院内会诊，确有本院不能解决的，请院外会诊或转院，严格执行《转科转院制度》。

2.2在国家法律、法规允许的范围内，医疗服务要考虑和尊重病人的个人价值观及宗教信仰。

2.2.1在医疗服务过程中，对待病人，无论种族、民族、性别、职业、地位、经济状况及信仰如何，都要一视同仁。病人可能是老人、残疾人、使用其他语言或方言的人。不同的文化背景以及其他的障碍，有可能使入院过程和接受医疗服务变得十分困难。医院应在医疗服务过程中采取措施消除或减少这些障碍，或者设法减少这些障碍对医疗服务过程的影响。

2.2.2了解病人的民族、宗教信仰、价值观及与之相关的行为和饮食习惯，并为满足这些习惯的需求提供服务。有特殊饮食习惯的病人由责任护士通知食堂，为其提供所需的食品。病人有权利在尊重他人信仰的前提下表达自己的信仰。

2.2.3在病人知情同意的前提下，纯粹技术性的决定一般由医务人员向病人提出建议供病人及家属选择，并说明各种选择的优缺点，但涉及个人生活方式、宗教信仰和价值观念方面的问题要尊重病人的意愿。病人及家属有权参与医疗决策，而且做出最终决定。在不违背医疗原则、法律法规、伦理道德的前提下，医务人员要充分尊重病人及家属的决策权。

2.2.4员工不要将自己的价值观和信仰强加给病人，也不能评判病人价值观和信仰的是非。在某些特殊情况下，出于某些特殊的原因，有些病人和家属要求终止治疗、撤销对病人的生命支持、放弃临终前的心肺复苏。这种决策对于病人和家属来说是痛苦的，只要不违反国家的法律法规、不违背人道主义和伦理道德的原则，我们将尊重病人和家属的意愿，告知病人及家属行使该决策后可能出现的后果及所要承担的责任、可选择的其他治疗方法等。他们有权随时改变放弃治疗的决定并签字确认。

2.3采取措施保护病人的财产免被盗窃或丢失。

2.4医院采取措施保护病人免受伤害。

2.4.1医院有责任保护病人身体免遭来访者、其他病人或员工的伤害，尤其对老人和其他无法自我保护或请求帮助的弱势人群要重点保护。

2.4.2对院内不明身份或行为及表情异常的可疑人员要进行盘查，对病人之间的矛盾和冲突要及时发现和妥善处理，以免发生病人被伤害的事情。

2.5医院应支持病人及家属参与医疗决策的权利，病人入院时由主管医生告知病人（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体计划，征得病人或家属的认同。尤其要尊重病人的知情同意权，医疗人员应严格遵守《诊疗知情同意制度》及《病人权利与义务》。

2.6要尊重和支持病人要求对其疼痛做出恰当评估和处理的权利，按照《病人评估管理制度》有关疼痛管理制度评估和妥善处理病人的疼痛。

2.7尊重和支持病人及家属捐赠器官或其他组织以供研究或移植的选择，应告知病人及家属接收捐赠的医疗机构及联系方式。

2.8病人有权对其得到的医疗服务提出投诉，这些投诉应得到受理和尽可能的解决，并不影响其医疗活动，医院员工应严格遵守《医疗质量投诉制度和流程》以及和医疗纠纷相关的其他制度。

2.9医院应对病人公开所有权、经营形式及真实描述所能提供的医疗服务，提供明确的入院、转诊、出院政策。为每位病人提供医疗服务费用的准确账单，及时恰当地解决医院与病人之间经济上的矛盾，合理利用病人的经济资源。

2.10病人及家属隐私权的保护：

2.10.1隐私包括病人不愿意他人知道的个人信息、私人活动、私有领域、可造成病人精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、身体的隐蔽部位、病人不愿他人知道的隐情等。医护人员自觉遵守医院的相关制度，保护病人隐私。

2.10.2为病人检查身体或治疗时，应关门工作。

2.10.3男医生为女病人检查胸、腹、外阴部位时。应有女护士或第三者在场。

2.10.4严禁向并未授权的人透露住院信息，医生应为病人保守秘密，未经病人同意，不要向他人泄露病人的病情，尤其是容易引起人们歧视的病情如传染性疾病、先天缺陷及畸形等。

2.10.5写有或印有病人隐私信息的纸张（主要指写有病人姓名、住院号）作废后原则上不准重复使用，如果需要重复使用的必须将病人姓名和住院号等病人识别信息删除。不得将含病人识别信息的纸张在病区内、护士办公室、医生办公室及其他场所张贴或通过其他渠道公示。不要在公共场合讨论与病人有关的问题。

2.11详细告知病人及家属的权利，由主管医生以病人可以理解的语言或其他方式按照文字材料的内容告知其权利。

2.12在员工入职时进行培训，严格遵守与病人和家属权利相关的所有规程。

2.13医务部每月抽查归档病历和不定期抽查运行病历，了解医务人员告知义务，维护患者和家属权益的情况，来监督告知义务的落实。

各类知情告知签字制度

1、诊疗知情告知：非手术病人入院72小时内，经管医师以书面形式与患方进行一次病情、诊疗措施告知谈话，内容包括主要病情、诊断诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、注意事项等。并有谈话日期，患方及医师签名。

2、手术知情告知：手术前经治医师以书面形式向患方告知手术相关情况，包括术前诊断、术前准备、手术指征、手术名称、手术方式、手术风险，可能出现的并发症及防范措施等内容。并有谈话日期，患方及医师签名。

3、麻醉知情告知：手术前麻醉医师以书面形式向患方告知拟施麻醉相关情况，包括术前诊断、麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。

4、术后首次病程告知：参加手术的医师在患者术后即时以书面

形式向患者家属告知相关情况，包括手术时间、术中所见、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回房时的一般情况，术后处理措施及注意事项等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。

5、有创（侵入性）诊疗操作告知：经治医师在实施有创（侵入性）诊疗操作前，以书面形式向患者告知相关情况，包括诊疗操作项目、目的、可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项等内容，并有谈话日期，患方及医师签名。

6、病情告知：病人在诊疗过程中出现病情变化，疗诊措施改变，需要特殊用药及手术方式改变等情况，经治医师必须以书面形式向患方告知。并有告知日期，患方及医师签名。

7、输血知情告知：输血前经治医师向患方告知拟输血的相关情况，内容包括：一般项目，血清免疫学指标，输血中出现的问题及防范措施，患方、医师签名及谈话日期。

各种知情告知流程：

向患者本人告知

患者有法律行为能力

经授权向患者家属告知

接诊

　诊疗操作再告知

向患者家属告知

患者无法律行为能力

没有家属是向总值班

　或民警告知

腕带管理制度

1、目的

保证医务人员随时对病人身份进行快速而准确的识别，确保标识对象的唯一性及正确性。

2、适用范围

各临床护理单元

3、术语

病人标识腕带：是系在病人手腕上，标有病人重要资料的身份标识带，能够有效保证医务人员随时对病人进行快速而准确的识别，防止被调换或随意取下，确保标识对象的唯一性及正确性。

4、引用文献

中国医院协会制订《2008患者安全目标》

5、使用对象

5.1需佩戴腕带的部门

5.1.1重症医学科（ICU、PICU等）

5.1.2新生儿科（室）

5.1.3急诊抢救室

5.1.4手术室

5.1.5其它相关科室

5.2需佩戴腕带的病人

5.2.1意识不清病人

5.2.2新生儿

5.2.3急诊抢救病人

5.2.4手术病人

5.2.5输血病人

5.2.6不同语种或语言交流障碍者

6、使用注意事项

6.1不能随意调换或拆除。

6.2腕带的材质良好，不会引起病人皮肤过敏。

6.3腕带上的字迹不能被洗掉或被擦掉。

7、腕带佩戴要求

7.1腕带一般应佩戴在病人手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。

7.2腕带上应注明病人病历号、病区、床号、姓名、性别、年龄。

7.3在对病人实施任何检查、操作或转运病人前应核对腕带，确认病人身份。

7.4患者腕带佩戴标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。

7.5病人转科或腕带遗失、损坏，必须立即佩戴新腕带。

7.5.1佩戴腕带前，应仔细核对病人病历。

7.5.2要求病人口头证实自己的姓名。

7.5.3对无法沟通的病人，应请在场的家属证实病人的身份。

8、佩戴腕带操作程序

8.1护士按《患者身份识别制度》准确确认病人身份；

8.2直接将病人资料用圆珠笔写在识别腕带上；

8.3请病人或家属核对无误；

8.4将腕带环绕于病人手腕或脚踝部，松紧及位置适宜；

8.5向患着及家属交代其用途及注意事项；

8.6患者出院或转科时由责任护士将腕带剪断取下。

患者身份识别制度

1、目的

1.1提高医务人员对病人身份辨识的准确性。

1.2杜绝诊疗护理活动过程中，病人错误事件的发生，以确保对正确的患者实施正确的操作。

2、适用范围

对所有门诊、急诊、住院病人进行各种给药、标本采集、检查、治疗、输血、手术、解释病情等各类诊疗活动前均适用。

3、引用文献

3.1急诊与手术室/ICU/病房交接程序与规范

4、患者身份识别的具体要求

4.1患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。

4.2住院号管理是住院患者唯一的标识管理。

4.3为了医疗安全，来院就诊的每位病人必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息。

4.4挂号室在输入病人信息时必须加以核对，并对有疑问的病人信息加以核实。

4.5门诊护士在对病人进行评估时需核对病人姓名、年龄、性别、病历号等基本信息，发现不符，及时改进：

4.5.1电话通知挂号室，纠正电脑中的错误信息。

4.5.2协助病人纠正纸张错误信息。

4.6门诊医生在为医保病人开写处方、各种检查单及住院证时必须核实病人的医保卡；由于核对不仔细而发生的医疗费用，根据医保规定由该医生本人承担。

4.7每位入院病人到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的病人姓名、性别、病历号、诊断等信息是否与病人住院证上的信息相符，并正确书写病人信息于床头牌上，如有不符，按上述第3点执行。

4.8需要使用腕带的病人，核对患者身份后，按照《腕带标识制度》规定为病人佩戴身份腕带。

4.9执行各项诊疗护理活动前，必须严格执行三查七对制度，应至少同时使用两种患者识别的方法，如：姓名、住院号、床号（不得仅以床号作为识别依据）。

4.10实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者均应让患者或其家属陈述患者姓名作为身份识别方法。

4.11称呼病人全名时，要确认病人有具体响应，确认方法：

4.11.1意识清楚病人：由病人自行叙述其床号（或年龄）、姓名，并确认其叙述与床头牌或腕带记录符合。

4.11.2新生儿/儿童/虚弱/危重病/智力不足/意识不清等无法应答的病人：由家属/陪伴者叙述其床号（或年龄）、姓名，并确认其叙述与床头牌或腕带记录符合。

4.12病人识别程序须在各项诊疗护理活动前实施。