医院规章制度汇编（11万字，医务、科研两部分，2017版）(第11/13页)

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。

2、要与取血人共同查对科别、病室、床号、姓名、血型及交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时、查对科别，床号、姓名，检验目的。

2、收集标本时，查对科别，姓名、性别，联号，标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄，片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别，病房、姓名、部位、条件，时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针对，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室

（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

口头医嘱管理制度

目的：为了加强口头医嘱的管理，提高病人用药安全性。

范围：口头医嘱开立和执行的相关医务人员。

定义：口头医嘱指在特殊情况下医生通过电话或口头直接下达的医嘱。

内容：

使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录（Writedown），并即刻复诵（Readback）医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求执行口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

科主任负责制

1、医院实行院、科二级管理负责制。科主任全面负责科室的日常工作，护士长应协助科主任，做好科室的管理工作。

2、科主任负责完成科室年度工作计划，包括人员进修、学习、奖金分配，科室人员的升、调、奖、惩等。科室人员必须服从科主任的工作按排，对本科有建设性意见可先向科主任反映，由科主任再向有关职能科室或院办反映，科主任应服从上级或院办布置的指令性任务。

3、科主任负责制不能片面理解为科主任对该病区内具体每个病员的负责。科主任应根据科室人员配备情况，按照其从事工作的性质，结合职称履行相应的职责。

4、科主任对科内经治医师提出的疑难危重或不能确诊的病人要求会诊时，应立即组织有关人员会诊，需院内大会诊时，应向医务科提出会诊要求，由医务科组织会诊。并作好书面记录。会诊由病员所在科科主任主持。

医师值班、交接班制度

1、各部门、各科室在非办公时间及假日，必须设有值班医师；各部门、各科室可根据实际情况，单独或联合值班。

2、值班医师应提前半小时到达科室，接受各级医师交班的各项医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。

3、各科室医师在下班前应交清危重病员的病情、处理事项及尚待处理的工作。值班医师应重点对重危病员和急诊入院病人作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记录值班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处理。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，必要时请科主任参与处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士邀请时，应立即前往视诊。联系工作、会议（仅限于院内），必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作；如因抢救病员未得休息，应根据情况给予适当补休。

8、每日早晨，值班医师在晨会上将病员情况重点向科室报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

9、值班医师必须保持通讯畅通，有责任将发生的特殊情况向科主任或总值班汇报、请示，参加急门诊病员的抢救、会诊。

10、交接班内容：危重病员、新病人、手术病人、术后三天的病人、疑难病人及发生特殊情况的其他病人。

三级查房制度

一、主任（或副主任）医师查房：

主任（或副主任）医师是医疗工作中的重要指导者、责任者，应经常巡视本科内或本病区危重病人，并要定期进行查房和做到以下几方面：

1、主任（或副主任）医师每周全面查房一次，各级医生及护士长、首席护士必须参加；

2、主任（或副主任）医师查房时，重点巡视疑难危重病人、诊断不明病人，并及时明确地提出诊疗方案，指导和督促其诊疗方案的执行；

3、主任（或副主任）医师查房时，有责任对下级医师的各项诊疗计划和各项医疗记录及时进行认真审查，对于不恰当的诊疗措施予以及时纠正；

4、发现特别疑难病例应及时请科内或科外有关专家进行会诊；

二、主治医师（主管医师）查房：

主治医师负责本医疗组的医疗工作。主治医师查房应做到以下几方面：

1、主治医师应每日全面地查房；

2、主治医师查房时，应有住院医师、进修医师和实习医师参加，对每个病人提出具体的诊疗计划，指导、督促下级医师执行。发现疑难重危病人，应及时向上级医师汇报，组织科内有关人员会诊；

3、主治医师对本医疗组病人的诊疗计划和各项医疗记录的执行或记载情况要认真检查，并督促下级医师及时完成，密切观察病情，根据病情变化及时修订诊疗计划；

4、主治医师对科内或院内专家大会诊医嘱或主任（或副主任）医师医嘱均要认真执行。若有不同看法应在会诊时及时提出讨论；

5、主治医师有责任指导提高下级医师临床诊疗操作技能。

三、住院医师（经治医师/医师）查房：

住院医师实行24小时负责制。查房应做到以下几方面：

1、住院医师必须进行早查房和夜查房；

2、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成；对各种治疗要适时进行；对各项医嘱要及时开出或停止；

3、住院医师应带领实习医师认真进行夜查房。根据查房发现情况及时汇报上级医师，并开出夜医嘱和认真写好交班记录；

4、住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查和纠正，以保证病人的诊疗计划及时全面地完成；

5、住院医师对上级医师的医嘱要认真、及时地执行；

三级查房考核标准

项目

　分值(分)

　考核细则

　得分

一般要求

10

1、站位不准确，扣5分

2、仪表、衣着不整洁，扣2分

3、检查工具不齐，扣3分

病史汇报

（住院医师）

10

1、查房前未与病人交流，扣2分

2、病史不熟悉，扣4分

3、辅助检查不熟悉。扣2分

4、汇报不全面，扣2分

主治医师

20

1、无补充病史，扣2分

2、无病情分析及诊疗意见，扣6分

3、未提出问题，扣6分

4、发挥过度，扣6分

（副）主任医师

55

1、不作重点病史的询问确认，扣5分

2、不对病历书写做出评价，扣5分

3、未体检或查体不仔细，扣5分

4、病情分析中无病史小结，诊断、鉴别诊断分析不够，扣5分

5、下阶段治疗意见欠具体，未作扣5分

6、下阶段治疗过程中及治疗后可能出现的问题及对策没告知下级医师和患者，扣10分

7、不向下级医生提问或不回答下级医生问题，扣5分

8、不提新进展，扣5分

9、未对病人护理提出建议，扣5分

10、不关心病人，未与病人沟通，扣5分

总体评价

5

对查房氛围、熟练程度、逻辑思维、查房流程等方面作出评估

出院病人随访制度

为了将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度。

1、各科均要建立出院病人住院信息登记本，内容应包括：姓名、年龄、单位或住址、联系电话、住院治疗结果、出院诊断、出院日期、随访日期等内容。

2、所有出院后的患者均在随访范围。

3、随访方式包括电话随访、接受咨询、门诊复诊、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院1~2周内应随访一次，此后根据病情决定是否继续随访。

5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7、医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

　.

门急诊医生传染病疫情报告制度

1门急诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名等)。同时填写传染病报告卡并上报预防保健科。疫情管理人员接到报告卡后，要在门急诊日志相应位置加盖"疫情已报"章。

2各科室负责人要每周核查门急诊日志，对漏报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。门诊办公室保健科传染病保卡管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报现象的发生。

3对传染病疑似或确诊病人，门急诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报门诊办公室保健科。

4要做好门急诊日志的收集和保管工作，以备后查。

医疗证明管理制度

1.目的：规范各种医疗证明的管理。

2.范围：医务科、各临床科室

3.权责：

3.1医务科负责制定和修订医疗证明管理制度，解释、监督制度的落实。

3.2医务科或防保科负责对医学诊断证明、病假证明、死亡证明的审核。

3.3主诊医生根据患者实际情况开具各种医疗证明。

4.定义：

4.1疾病诊断证明：患者因疾病影响工作、学习，或因疾病治疗涉及的各种医疗保险政策的需要，或因病情需要使用特殊管理的药品，由主诊医生开具的证明患者所患疾病的医学文书。

4.2病假证明：患者因疾病不能参加正常的工作或学习，需要暂时休息，由主诊医生开具的建议休息的医学文书。

4.3预估治疗费用证明：患者因疾病治疗涉及的各种医疗保险政策或赔偿的需要，由主诊医生开具的证明患者疾病治疗预期费用的医学文书。

4.4护理证明：患者在住院治疗期间或出院后，需要家人或他人护理，且造成患者伤害的当事方愿意支付患者的护理费用时，由主诊医生开具的患者需要护理的医学文书。

4.5转院证明：由于医疗条件限制，患者须转到其他医院进一步检查治疗，由主管医生开具的患者需要转院治疗的医学文书。

4.6死亡证明：患者经我院救治后死亡，由主管医生开具的证明患者死亡的医学文书。

5.作业内容：

5.1疾病诊断证明

5.1.1门诊患者如需要疾病诊断证明，须向主诊医生提供相关部门开具的介绍信；主诊医生在查验介绍信的真伪后，根据患者的临床体征及诊断、检查和检验结果，确定是否开具诊断证明；主诊医生开具的诊断证明的内容应与门诊病历记载的内容相符。

5.1.2特殊情况下，诊断证明可描述患者当前的疾病情况，但不能使用"建议安排轻便工作"、"避免某某工作或环境"、"停用某品牌化妆品"、"疗养"或"免夜班"等非临床医学治疗内容，不应提出与医疗无关的其他处理意见。

5.1.3对于一些特殊人群，如农民工、无所属单位、无社区管理者等，由于他们无法获取介绍信，主诊医生可依据患者实际情况酌情开具医学证明。

5.1.4正在住院或出院的患者，需办理规定病种、使用特殊管理药品，或因医疗保险政策的规定，在没有介绍信的情况下，主管医生可以直接开具疾病诊断证明；住院病人的疾病诊断证明中应注明出入院日期及住院病历号。

5.1.5在校学生因病情不能参加体育课及避免剧烈运动时，在没有介绍信的情况下，主诊医生可以开具疾病诊断证明，证明开具时一律使用"避免剧烈运动"；开具休学证明时，不必出示介绍信，但没有校方的介绍信，主诊医生不能开具复学证明。

5.1.6主诊医生应逐项填写诊断证明书，字迹清晰，严禁涂改，签名清晰可辨。

5.1.7患者或家属将疾病诊断证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料防保科审核；应认真审核疾病诊断证明书内容的完整性和真实性，认真查验证明书内容与病历记载的相符性；经盖章后生效。

5.2病假证明

5.2.1患者因疾病不能参加正常的工作或学习，患者提出口头申请，主诊医生可以为患者开具病假证明。

5.2.2病假时限：原则上，医生只能为急诊首诊患者开三天病假，门诊一般慢性病七天；新发生的骨折、恶性肿瘤、化疗、传染病急性期或慢性病晚期等门诊患者，最长可开具一个月的病假。

5.2.3医生在为门诊患者开具病假证明时，必须写明疾病诊断、病假时限；病假时限数字一律大写，并在数字前写明"建议休息"；医生在为出院患者开具病假证明时，必须写明疾病诊断、入院和出院时间、出院后病假时限。

5.2.4门诊患者病假证明的日期为就诊当日，出院患者填写出院当日。

5.2.5患者或家属将病假证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料送防保科审核；

5.2.6患者在就诊当日或出院当日没有口头申请开具病假证明，事后因特殊情况确需补办病假证明的，须向门诊主诊医生或住院主管医生提供相关部门开具的介绍信；医生在查验介绍信的真伪和查看我院的诊治记录（病历、出院记录）后，确定是否开具病假证明；补病假时间范围必须与诊治记录时间相符，病假证明内容应包括疾病诊断、补病假时限；开证明日期应为补办日的日期；医生为门诊患者办理补病假手续后，应在门诊病历上记录相应的内容。

5.2.7本办法不适用于本院职工的病假证明管理。

5.3预估治疗费用证明

5.3.1因为后续治疗费用难以准确预估，往往与实际治疗费用有较大的出入，因此，原则上我院不向患者提供预估治疗费用证明。

5.3.2如果患者有特殊原因确需预估后续治疗费用，患者须向门诊主诊医生或住院主管医生提供相关部门开具的介绍信。

5.3.3医生应认真查验介绍信的真伪和查看我院的诊治记录（病历、出院记录），并向病案统计室查询上一年同种手术的平均费用，依据此数据开具并写明，还应注明"仅供参考"。

5.3.4一般情况下，四肢骨折的后续治疗费用可以预估，而烧伤、口腔矫形等情况负责的疾病不能预估；如果医生认为后续治疗费用无法预估，则在诊断证明书上写明无法预估。

5.6死亡证明

5.6.1凡我院门诊、急诊、住院患者死亡后，都必须填写《居民死亡医学证明书》。

5.6.2《居民死亡医学证明书》由门急诊的接诊医生或住院部的主管医生负责填写；死亡证明书须认真填写，内容完整；"根本死亡原因"不能填写直接死亡的临床表现、症状（如呼吸衰竭、休克、心衰等），应该填写直接导致死亡发生的一系列疾病或损伤（如交通事故、暴力事件）。

5.6.3患者家属将死亡证明书、门诊病历或出院记录等相关医学资料送防保科审核；防保科工作人员应认真审核死亡证明书内容的完整性和真实性；死亡证明经防保科审核盖章后生效。

5.6.4防保科负责将死亡证明书登记到电脑和死亡登记本上，一周内完成网上直报。

6.注意事项：

6.1医疗证明由具有执业医师资格的我院医生开具。

6.2各科医生只限于开具本科患者的医疗证明。

6.3开具医疗证明必须以患者临床体征及诊断、相关检查和检验结果为依据，内容应客观、全面，并与病历中记载的病情和诊断相符，主要处理意见也应在病历中记载。

6.4医疗证明文书书写必须规范，字迹整洁，医师签名准确无误。

6.5未经特殊授权，任何医务人员不得出具劳动能力、伤残程度、职业病等鉴定专用诊断证明。

6.6医疗证明严禁涂改、伪造、弄虚作假，开具医疗证明的医生须承担相应的法律责任。

处方管理制度

1、处方权由具有执业医师资格的本人提出申请，科主任同意，医教科批准备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2、我院统一印制的规范处方，分为麻醉药品处方（淡红色用纸，黑色字样），精神药品处方（白色用纸，绿色字样），普通处方（白色用纸，黑色字样），急诊处方（淡绿色用纸，黑色字样）。处方的格式根据规定印制。

3、处方书写规范

（1）处方前记的一般项目应清晰完整并与病历记载相一致，处方应用钢笔、碳素笔、圆珠笔的蓝色或黑色墨水书写。

（2）处方字迹应当清晰，如有修改须在修改处签名及修改日期。

（3）处方中所开的药品，必须坚持对病人负责，做到用药安全、有效、经济。

（4）处方中的药品名称、规格、用量、用法书写必须清晰、规范，每张处方只限于1人用药，开具药品处方时，应有病历记录。

3、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具医师注明有效期限，但有效期限最长不能超过三天。

4、药学专业人员调配处方时必须审查处方，配方原则实行核对、发药双检制，处方调配完毕，调配、核对人员同时在处方上签名。

5、麻醉药品、精神药品应严格按照相关的特殊药品管理规定开具处方。不得使用电子处方。

6、普通处方，保存一年，精神药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年，超过保存期限的，按规定程序予以销毁。

处方评价制度和定期通报制度

为加强处方开具、调剂、使用的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障用药安全，依据卫生部颁发的《处方管理办法（试行）》和省卫生厅颁发的《浙江省处方管理办法实施细则（试行）》及我院制定的处方管理制度，特制定处方评价制度。

一、处方的规范化书写评价标准

1、开具处方时必须对处方的格式逐项填写，书写清晰、完整，开具处方的药品名称、剂量、规格、用法、用量，必须清楚、规范、准确：如需更改应在更改处签医师全名及时间，对不符合书写规范要求的处方，药剂部门不得调配并告知开具医师进行修改，必要时上报院主管部门。

二、处方的合理用药评价标准

2、开具的处方用药必须与处方的诊断相适应。所开具的药品名称、规格、用法、用量必须科学、合理。

3、每张处方除输液处方外不得超过五种药品，对处方中所开具的药品在符合疾病的诊疗时，必须注重药物的不良反应、禁忌症及注意事项，药物联合应用时的相互作用，用量、用法的科学性、合理性、时效性，确保患者诊疗的合理、安全。

4、医师在开具处方时确应诊疗需超剂量使用时应注明原因并再次签名。

5、抗菌药物的使用必须严格按照我院《抗菌药物应用管理实施细则》开具处方。

6、开具的处方原则上当天有效，每张处方仅限于一名患者使用。

7、处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，某些慢性病、老年病不超过半个月用量，纳入规定病种的及高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝炎等疾病不超过一个月用量。

8、麻醉药品、精神药品等特殊药品应严格按照相关的法律、法规开具处方，不得开具电子处方。

三、评价监督及罚则

9、药剂部门应依据处方管理相关规定进行动态监测，对不符合规定的处方进行记录，并告知相关开具医师。

10、医院至少每季度对处方进行全面抽查，对违反规定的处方进行不同形式的通报批评及经济处罚。情节特别严重的应暂停处方权。

麻、精、毒、放射性药品三级管理制度

为了加强特殊药品的管理我院对麻、精、毒、放射性药品实施三级管理，三级管理是指：

院级成立管理小组，主管院长负责。

医务部与药剂科属于特殊药品的二级管理部门。

临床科室主任是特殊药品管理的三级管理部门的负责人。

门（急）诊患者:

麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由，并由2名医生签名。

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者(专用病历):

麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

中、重度慢性疼痛患者强阿片类药连续使用不超过8周。

住院患者:

麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

持别规定：

盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

毒性药品管理制度：

1、毒性药品严禁与其它药品混杂，必须单独存放，并有明显毒药标志，做到专柜加锁、专人负责保管、专用帐册、处方单独使用。

2、毒性药品的制剂与炮制，配料时须经二人以上复核无误，并详细记录每次生产所用的原料及其成品数，经手人签字备查，生产记录保存五年备查。

3、毒性药品凭医生处方调配，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方中未注明"生用"的毒性中药应付炮制品。

特殊药品管理制度

1、麻醉药品管理制度

麻醉药品管理必须严格按照我国《麻醉药品管理办法》执行。

（2）麻醉药品只限于治疗、科研和教学需要不得外借、转让、变相储存。

（3）严格按照麻醉药品的采购程序定点采购，每项进货数量不超过三个月的计划用量。

（4）采购麻醉药品必须当面收验采购的品种、数量，保卫人员参与押运到药库验收。

（5）开具麻醉药品处方的医师，应具有麻醉药品处方权。开具麻醉药品处方必须规范清晰，严禁滥用麻醉药品。

（6）麻醉药用的处方用量、急诊处方、注射剂限开一次用量，其它剂型不超过三日用量。具有麻醉专用卡的病人，注射剂不超过三日用量，其它剂型不超过七日用量。除具有麻醉专用卡外，连续使用不超过二天。

（7）麻醉药品处方调配应严格核对，准确调配，配方与核对人员应签全名，处方保存三年。