深化医药卫生体制改革的实践与思考
深化医药卫生体制改革的实践与思考
20XX年，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，标志着我国新一轮医药卫生体制改革拉开了序幕，新医改实施以来，我县取得了许多重大突破，成果明显，但医改是一个纷繁复杂的系统工程，涉及面广，还有很多体制性、结构性的难题没能突破，在医改进入深水区的形势下，需要不断调整和完善，针对改革面临的挑战，我们进行了调研和思考，提出一些相应的对策和建议。
一、前期改革的主要做法和成果
（一）强化政府主导地位，落实医改保障。一是加强组织管理，调整了XX县深化医药卫生体制改革领导小组成员，由分管副县长担任组长，卫计、发改、财政、人事社保等部门紧密配合，形成改革合力。二是落实责任，印发了XX县深化医药卫生体制改革方案，明确了任务和职责。
（二）推进公立医院改革，提升服务能力。一是调整优化资源配置，县中医骨科医院加挂XX县第四人民医院、潼川镇中心卫生院、潼川卫生计生事业管理办公室牌子，承担基本公共服务职责。二是深化人事和分配制度改革，建立和完善以聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度，通过竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行全员聘用，强化了岗位管理。三是合理确定医务人员薪酬水平，根据行业特点，确定县级公立医院绩效工资总量控制在医院总支出的35%以内。四是全面实施取消药品加成制度，减轻患者实际就医负担。五是以信息化建设为抓手，推动医院能力建设。县人民医院和县中医院先后通过四川省"数字化医院"评审。
（三）打造卫生中心平台，统筹利用资源。一是打造应急指挥中心，整合全县急救资源，独立设置医疗急救指挥中心。二是打造卫生财务核算中心，按照"集中管理、统一开户、分户核算"的模式，建立会计核算管理中心，加强医院精细化地管理，通过对各单位财务工作的全程监督，杜绝违规资金使用，减少不合理开支。三是打造临床四个中心，依托县人民医院的人才、技术、信息及设备等医疗资源优势，组建影像诊断中心、医学检验中心、病理诊断中心和消毒供应中心。四是打造卫生计生信息平台，所有县级公立医院信息系统接入卫生计生信息平台（数据中心），改造居民健康卡的使用环境，实现上联下通。
（四）推行基本药物制度，降低药品费用。一是严格执行国家基本药物制度，各级医疗机构按规定配备使用基本药物，镇乡卫生院100%纳入县统一支付基本药物货款。二是实行零差率销售，基本药物在基层的销售价格较制度实施前明显下降。三是医保报销比例明显上升，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例高于非基本药物5%。四是加强基药考核，出台了村卫生室基本药物考核实施意见，通过村卫生室的规范管理，全面推进村卫生室实施国家基本药物制度。
（五）实行分级诊疗制度，推进上下联动。一是建立双向转诊的绿色通道。县级公立医院与各镇乡卫生院签订了双向转诊协议，提供了优先就诊、优先检查、优先住院等便利条件，形成了基层首诊、双向转诊、上下联动的就医秩序。二是实行区域协作。建立大型医疗设备资源共享制度，对基层医疗机构未开展的辅助检查，可在县内其他医院检查，实行检查结果互认。三是落实对口支援。县级公立医院落实对镇乡卫生院的技术帮扶指导和人员培训，将骨干医师派驻镇乡卫生院，促进医疗资源的纵向流动。
（六）完善基本医疗保障，提高受益范围。一是提高保障和管理水平，城镇居民医保人均补助标准提高到320元，新农合人均补助标准提高到380元。城镇居民医保政策范围内门诊和住院比例分别达到39.54%、71.56%，新农合住院政策范围比为76.71%，门诊费用规定限额内100%纳入报销。全面实现省内异地就医即时结算。二是完善大病保障制度，将儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病等22个病种纳入重大疾病保障范围。三是全面实施用新农合和城镇居民医保统筹资金购买大病商业保险工作，进一步减轻大病患者就医负担。
（七）转变公卫服务方式，促进健康管理。一是思想引导转变"重医轻防"观念。强化职工履行公共卫生工作职责的意识，引导思想观念由"重医轻防"向"医防并重"转变，管理理念由"重服务数量任务"向"重服务质量效果"转变，促进基本公共卫生与基本医疗的有机融合。二是创新管理构建"医防并重"机制。推行乡村健康网格化管理服务模式，建立健康管理服务责任团队，突出防治结合。三是逗硬考核注入"主动服务"活力。将网格内服务对象数量、完成质量等纳入考核指标体系，综合群众知晓率、满意度等评价指标，通过改革服务方式和逗硬绩效考核，促使医护人员由被动应付向主动投入转变、由坐堂服务向上门服务转变。在7个镇乡开展的基本公共卫生服务示范镇乡创建活动效果明显，受到上级主管部门和社会各界的充分肯定。
（八）强化基层功能定位，实行分类管理。将基层医疗卫生机构划分为区域医疗分中心、镇乡中心卫生院、兼顾型卫生院、一般型卫生院四类，通过分类调整，明确功能定位，对各类型卫生院实行分类建设。
二、存在的问题
（一）医疗机构补偿机制仍需进一步健全。在取消药品加成后，医疗机构收入主要由医疗服务收入和财政补助组成，但财政补助占收入比例明显不足，医院只能依靠创收来维持运转，加之医务工作者的劳动价值未得到合理的体现，诊查诊治费、手术费、护理费等服务价格未调整到位，导致医疗机构趋利化。
（二）人均医疗费用增长仍需进一步控制。随着近几年医改工作的推进，基本医疗保险制度实现了全覆盖，人均费用上涨幅度得到一定控制，但总体上看，医疗费用不合理增长问题仍然存在。
（三）医务人员的积极性仍需进一步调动。党的二十大明确提出"建立符合行业特点的人事薪酬制度"，医疗行业的特点包括培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等，目前实行的以专业技术职务等级工资制为主的工资加奖金的报酬制度，奖金分配上，实行科室综合目标管理，侧重于经济效益指标，不能较好的体现行业特点和激励医务人员积极性。
（四）基层医疗服务能力仍需进一步加强。基层医疗卫生机构服务功能不够完善，管理不够到位，设备、技术、人员不够配套，未能充分发挥其应有的服务功能。
（五）全生命周期服务体系需进一步健全。生命健康是个全程呵护的过程，目前，由于传统观念，个人健康记录断层、医疗信息未共享，健康管理、健康养身缺乏明确规划等原因，全生命周期健康服务体系还不够健全。
三、建议与对策
（一）落实政府办医主体责任
一是落实财政保障职能职责。进一步落实政府主体责任，将公立医院的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等方面纳入财政预算。
二是理顺服务价格调控机制。坚持定期开展医疗服务成本调查制度，并对政策性亏损进行测算，重点提高护理费、手术费、中医服务费等技术性和服务性收费，同时降低大型设备检查检验费。
三是增强医保基金支撑作用。把调整后的医疗服务价格纳入医保报销，同时提高医保的筹资水平，财政承诺对医保收支兜底。积极开展医保支付方式的改革，提高基金使用效益。
（二）控制医疗费用不合理增长
一是规范医务人员诊疗行为。推行临床路径管理，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。运用信息化系统，完善辅助用药、超常使用药品和高值医用耗材监测制度，规范医疗服务行为。
二是强化医疗机构内控制度。全面推动成本核算工作，健全成本定额管理制度和费用审核制度，科学开展科室成本、项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本等相关成本核算工作，加强成本数据研究分析，促进医院内部降低医疗服务成本和管理成本，提高资源利用效率。
三是推进医保支付方式改革。逐步推行复合付费方式，积极探索单病种付费方案，将县域内住院疾病靠前的病种进行筛选，优先选择常见病、多发病纳入改革范围，按照"先易后难，梯次推进"的思路，逐步扩大病种数量。可综合考虑病情轻重，是否有合并症等因素，实行病种分组管理。将单病种付费、按床日付费和总额预付制有机结合，完善基金风险预警机制，防患基金支付风险。
四是持续规范医药购销行为。第一，贯彻落实相关制度，督导各级医疗卫生机构严格落实中央、省、市有关药品、耗材网上集中采购的相关办法；第二，公开、公平选择配送企业，鼓励医疗卫生机构以竞争性方式确定配送企业，实现配送企业选择过程的透明化；第三，建立配送企业备案制和黑名单制；第四，加强监管，成立采购监管工作领导小组，开展动态监测，定期通报药械采购情况，查处采购过程中违法违规行为。
五是建立费用控制考核机制。第一，加强医疗费用监测。依托卫生计生信息平台，建立卫生数据监管中心，对人均医药费用、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、药占比、检查和化验首日占医疗收入比重、卫生材料收入占医疗收入比重、平均住院日等指标开展监测。科学测算，合理确定公立医院医疗费用控制的年度和阶段性目标。第二，严格实施考核问责。将医疗费用控制情况纳入医疗机构目标管理、院长任期考核范围，对达到控费目标靠前的医疗卫生机构优先安排财政预算，对未达到控费目标的医疗卫生机构，可根据情况核减或取消资金补助。
（三）健全院长医生激励机制
一是院长薪酬挂钩目标考核。根据医院等级，科学设计院长绩效考核指标，考核项目应包括服务评价、办院方向、平安建设等，其中办院方向是考核重点。考核项目中也应设定当年需要达成的目标（包括平均费用、药占比、耗材占比等核心控费目标），院长的年度目标得分与年度工资总量直接挂钩。
二是完善内部绩效考核方案。院长通过制定内部绩效考核方案把服务质量指标、成本控制指标等分解到科室、部门、岗位，与个人收入挂钩。考核方式兼顾工作量和工作质量。工作量作为工资总额的基数，仅包括体现医务人员技术劳务价值的诊察费、护理费、手术费、治疗费、床位费等收入，不包括药品、耗材收入、检查化验收入的医疗收入。工作质量考核中，控费是考核重点。
三是合理提高医生工资水平。可根据职称等级、目标考核分数将医生工资分为八个档次，其最高封顶线可以是社会平均工资的3至5倍。
（四）立足基本，提高基本医疗服务水平
一是完善基层基础设施建设。按照"填平补齐、查漏补缺、功能实用、配套标准"的原则，参照《乡镇卫生院建设和设备配备标准》、《甲等村卫生室设备配置标准》，根据镇乡卫生院、村卫生室业务开展和人员资质情况，以满足公共卫生、基本医疗服务需求为主，分类建设、分类配置设备。
二是加强基层卫生人才培养。第一，建立人才引进机制，落实"用人单位选人、人事部门审查"的进人机制，招录应届本科、大专毕业生或已持有执业医师证书的人员到镇乡卫生院工作，充实镇乡卫生院人才队伍；第二，建立人才培养机制，通过在职教育、务实进修、住院医师规范化培训、全科医生转岗培训等多种途径，为基层培养一批能承担常见病、多发病诊治及下转患者接续医疗、康复医疗的专业医护人员，全面提高基层医疗卫生机构医务人员队伍素质。
三是提升中医服务能力建设。第一，开展标准化建设，镇乡卫生院标准化设置中医科、中药房及配置中医诊疗设备，建成相对独立的"中医药综合服务区"；第二，加强中医基层指导工作，持续推广中医药适宜技术，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。
四是深化城乡对口支援工作。充分发挥县级医院的辐射和带动作用，推动优质资源和人才下沉。继续组织实施县级医院医务人员晋升职称前到基层医疗卫生机构工作的制度。深化对口支援帮扶，以技术、管理、服务为重点，拓展对口支援内容，增强对口支援的针对性、实效性和可持续性。
五是开展信息能力提升建设。镇乡卫生院开展信息化项目建设，建立符合国家统一标准的居民电子健康档案和电子病历数据库，配备医疗信息软件和相关硬件，实现居民健康档案和电子病历信息的采集、互联及共享，推进基层医疗卫生机构同上级医疗卫生机构之间的预约诊疗和双向转诊工作。
六是健全公共卫生服务机制。以创建基本公共卫生服务示范镇乡活动为抓手，全面实行和推进"驻村医生"或"片区医生"、"家庭医生"制度，建立健全"条块结合、分片包干、团队合作、责任到人"的公共卫生服务新机制，坚持"主动服务、上门服务、预约服务、延伸服务、拓展服务、承诺服务、随访服务、随时服务、诚信服务、关怀服务"十项服务措施，在服务上贴近群众，感情上亲近群众。
（五）力量整合，照护全生命周期的健康
一是构建生育关怀服务体系。以"人口计生工作由单纯控制人口数量向统筹解决人口问题转变，由避孕节育、生殖健康服务向人的生命周期全程的公共卫生服务转变的思路，依托社区卫生服务中心（站）、镇乡卫生院、村卫生室组建人口和家庭服务中心，进一步拓展服务功能。围绕人的生命周期开展了以宝贝欢语、青春私语、孕前絮语、生育细语、金秋心语、夕阳话语等"六语"为主的生命全周期服务，提供健康咨询服务，创新人口家庭公共卫生服务模式，实施免费优生健康检查、生殖保健服务等。
二是构建母婴健康保障体系。整合妇幼保健和计划生育技术服务资源，实现资源共享、优势互补，推进以妇幼保健院、综合医院为技术支撑的全新妇幼健康服务体系。加强妇幼健康保障，将高危孕产妇及新生危重儿均纳入专案管理，有针对性地开展保健和医疗等服务。强化孕前、产前筛查和产前诊断，规范开展新生儿疾病、听力筛查项目，切实提高出生人口素质。大力推进国家免费孕前优生健康检查项目工作，扩大城乡居民覆盖面，严格规范管理、提升服务质量。
三是构建医养结合关怀体系。可以县级医院、乡镇卫生院为主体，建立托老中心，配备专门康复设备和工作人员，为群众提供优质的医疗康复与养老服务。协调县民政、残联等部门，争取政策和资金支持，在推广 "医养结合"做法的同时，推行"乡镇卫生院+乡镇敬老院、农村卫生室+农村幸福院"模式，组织县内医疗卫生机构积极与乡镇敬老院协作，结合基本公共卫生服务，对敬老院、幸福院老年人进行定期体检、定期随访、送医药上门等服务，利用广播电视、 宣传图册、现场示教等多种形式，从饮食、锻炼、医疗、保健等方面，全面进行宣传教育指导，丰富业余生活，提高老年人生活质量。
四是构建居民健康信息系统。整合卫生和计生信息平台，
构建以出生信息、户籍信息、联系信息、健康信息、家庭健康信息、疾病情况、过敏药物、医疗信息为核心的居民健康档案，实行唯一的个人编码联系，提供个人健康记录的全角信息视图。