市医保局2019年度工作开展情况和2020年工作计划

市医保局2019年度工作开展情况和2020年工作计划

市医保局于2019年3月7日正式挂牌组建。挂牌组建以来，市医保局认真贯彻落实市委、市人大、市政府部署要求，始终恪守为民初心，扛起主责主业，以马不停蹄的执行力抓监管、强服务，以从严从实的标准落实脱贫任务、扛起攻坚责任，在加强医保基金监管、维护参保群众权益、服务"三医联动"改革方面做出不懈努力，取得较好的成效。

一、2019年度工作情况

（一）坚持把抓好党建摆在统领全局的核心地位，主体责任有效落实。局党组牢固树立"业务单位首先是政治单位，抓业务必先抓党建"的理念，坚持党建引领、党建统领，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，切实加强党组中心组和全体党员理论武装；坚持民主集中制原则，出台并执行《中共阜阳市医疗保障局党组工作规则》；认真开展了"严强转"专项行动和"三个以案"警示教育，成立机关党支部委员会，抓实基层党建工作；坚持学思用贯通、知信行统一，推深做实"不忘初心、牢记使命"主题教育，注重把学习成果和初心使命落脚到行动上、实践中，切实为群众解难题、通"堵点"；积极联络对接、支持配合市纪委监委派驻纪检组工作，积极配合市委第五巡察组专项巡查，抓好巡察反馈问题立行立改，强化廉政风险防控，党组主体责任和主要负责人第一责任均得到有效落实。

（二）坚持把建章立制作为提纲挈领的系统工程，医保制度体系初步形成。局党组认识到新单位尤需加强制度建设，以科学严密的制度体系确保忠实、规范、高效履职。成立伊始就着眼高效履职、规范运转，研究制定队伍建设管理、后勤财务保障等制度4大类、23项，并严格执行和管理；着眼全面推开医保管理新体制，"建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系""完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度"，以市政办名义印发了《阜阳市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》（阜政办〔2019〕18号），自2019年7月1日起施行，在全市实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理"六统一"。提高了政策范围内住院费用报销比例，降低并统一大病保险起付线，截至2019年12月，政策范围内住院费用报销比例为75.2%、大病保险合规费用报销比例为63.1%。着眼明晰权责目录、规范检查执法行为，加强宪法、法律法规的宣传普及和贯彻执行，梳理调整我局权责、公共服务和行政权力中介服务三项清单，出台《阜阳市医疗保障系统行政执法程序暂行规定》，统一行政执法文书规范格式，组织了全市221名系统内人员参加执法资格考试，做到执法检查工作有规可依、师出有名。在全省率先编制完成市级医疗服务项目价格目录，明确4547项医疗服务项目价格和对应的医保支付标准，制定新增和新开展医疗服务项目试行价格申报指南，实行试行价格由市医保局和医院"双公示"制度。通过核价委员会核定家庭医生服务项目等12项医疗服务项目价格，确认公示6项新增医疗服务项目试行价格，调整医疗服务项目价格尾数保留方式，进一步推动了分级诊疗。启动实施医保医师协议管理制度，已采集14446名医保医师基础信息，建立了医保医师档案信息库。

（三）坚持把脱贫攻坚作为当前首要的政治任务，攻坚责任扎实履行。系统学习、认真落实习近平总书记关于脱贫攻坚和"两不愁三保障一安全"的重要讲话精神，切实做好巡视巡察反馈、扶贫领域"形式主义官僚主义"问题整改，确保既不降低标准，又不吊高胃口。认真贯彻执行《阜阳市人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》，建立了基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，落实了"三保障一兜底"政策措施，实现"一站式"直接结算。2019年全市城乡居民参保人口924.99万，参保率106.9%，基金规模达到68.45亿元。全市96.54万建档立卡户贫困人口已实现全覆盖参保，其中各级财政资助参保1.47亿元。1-12月份我市贫困人口累计享受"351"政府兜底保障人次36.7万人次，总医药费用22.1亿元，经基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底后，贫困人口个人自付费用2.48亿元。慢性病补充医疗保障"180"享受待遇人次134.4万人次，总费用4.68亿元。各县市区均开通"绿色通道"，为284445位贫困患者办理了慢性病就诊证，城乡居民慢性病病种达到64个，有关待遇得到有效保障。强化工作调研调度，深入开展"基本医疗有保障"大排查工作，开展逐村逐户"地毯式"排查走访和督查调研，排查出2014、2015贫困户未参保的已于2019年7月份实现全员参保；有关县区健康脱贫政策层层加码问题，已全部回归全省统一的"351"和"180"政策。

（四）坚持把打击欺诈骗保作为履职尽责的关键举措，基金安全得到保障。在全省率先开展打击"欺诈骗保"工作专项检查，加大市县区联动监管查处力度，截至2019年12月31日，全市共追回和处罚基金11174.14万元，居全省第一；出动执法检查人员4280人次，检查定点医疗机构2238家次,定点药店1030家次，覆盖率达到100%；受理查处举报线索71起，暂停医疗机构协议11家、定点药店协议76家，通报批评607家，解除定点协议12家，暂停12名责任医生医保处方权2个月；同时对其它问题线索分别移交卫健委17起、市场监管部门24起，移送司法机关3家，"欺诈骗保"乱象得到有效遏制。健全完善医保医师管理和信用体系建设制度，制定下发《阜阳市医疗保障协议医师管理办法（试行）》及实施细则，出台《阜阳市医疗保障基金监管信用体系建设实施方案》，及时兑现举报奖励，公布欺诈骗保典型案例，促进医保基金监管从粗放管理向精细管理方式转变。

（五）坚持把服务群众作为践行初心的具体体现，服务效能持续提升。牢记医保部门服务职能、窗口定位和公益属性，进一步优化服务水平，提升工作效能，提高群众的满意度和获得感。一是落实好医疗保障民生工程。医保局牵头的民生工程进展顺利，均序时完成目标任务。全市城乡居民基本医保政策范围内住院费用报销比例75.2%；大病保险合规费用报销比例为63.1%;全市医疗救助资助参保126.18万人、门诊救助51.62万人次、住院救助33.73万人次。二是落实好药品降价惠民政策。积极跟进落实省"17+13+〔…〕"抗癌药品政策，2019年，全市公立医疗机构共采购17种国谈抗癌药累计金额3507.7万元，采购13种省谈抗癌药采购累计金额2085.6万元，大大减轻了癌症患者负担。在各县市区确定了10家抗癌药协议药店，开通了抗癌药购买"双通道"。制定《阜阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》，减轻了城乡居民"两病"患者门诊用药费用负担。三是落实各项便民服务举措。成功开发并运行城乡居民医疗保险微信参保缴费系统，实现参保缴费"数据多跑路，群众少跑腿"目标。紧抓长三角一体化发展机遇，实现职工医保长三角跨省异地门诊直接结算。城乡居民在长三角地区异地就医实现住院即时结算，城镇职工在长三角地区实现门诊、住院均即时结算，全年共实现市域外异地就医直接结算7.95万人次。四是优化经办服务流程。开展医保业务流程整合再造，简化优化业务受理审批环节，取消了职工医保不必要的申请申报材料和需就医地提供的证明盖章，推进"互联网+政务服务"，对自行转外住院备案等业务，通过微信公众号实现微信即时办理，做到医保转诊转院网上备案、"一窗通办"。完成生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，做到"四统一、两确保"。五是深化医保支付方式改革。实行在总额控制基础上，按病种、按次均费用付费的复合支付方式，选定首批26个病种纳入日间手术在市人民医院进行试点，并纳入医保报销范围；2019年市级医疗机构按病种付费病种达295组，全市二级以上医疗机构执行按病种付费35.59万例，执行率达到51.39%。

（六）坚持把开拓创新作为履职尽责的关键动力，工作推进各具亮点。各县市区医保局对标上级要求、找准工作定位、履行主业主责，在加强医保基金监管、提升服务效能上成效明显、各具亮点。如颍上县建立健全贫困人口医疗保障跟踪监测预警长效机制；太和县、颍州区力推跨省异地就医即时结算平台建设，开通异地住院报销"网上办"服务；界首市加强对"恶意逃费"住院患者管理，纳入医保失信人员名单。这些都经过市医保局上报到省局网站和工作简报加以宣传。同时，市医保局报送的脱贫攻坚和基金监管方面的2条信息也分别被省委、省政府信息刊物采用，扩大了我市医保工作的影响力。

（七）认真做好市人大代表提出建议的办理。2019年，市医保局承办人大代表建议共7件，其中主办4件，协办3件，内容涉及打击欺诈骗保、医保市级统筹及时结报、取消市外就医门槛费、市场药品零售价格虚高等问题，已全部按要求办理完毕，并获得满意复函。在办理工作中，我局切实提高思想认识，规范办理流程，明确"谁承办谁负责"办理责任，严格按照交办、承办、审查、答复、走访、复查、总结的程序办理，按照公文处理程序严谨答复。对提出建议的人大代表多次走访和沟通，听取吸纳好的意见建议，办理过程中及时向人大代表汇报进度、征询意见，探讨改进办法，确保办理工作质量和代表满意度。

二、2020年工作计划和举措

指导思想和主要目标：2020年是贯彻落实党的十九届四中全会精神的开局之年，是脱贫攻坚决战决胜之年，也是实现"十三五"圆满收官、"十四五"顺利起步的关键之年。市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府的统一部署和上级深化医疗保障制度改革的总体要求，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

一是深化医保领域信息化建设这一顶层设计。按照全省医保信息化建设的统一部署，做好现有医保信息系统的稳定运行工作。同时做好超前规划，积累运用在信息系统整合工作中的有效经验，为下一步建设专门的医疗保障信息系统打下坚实的基础。加快建设集大数据、大治理、大服务、大经办、大稽核为一体的医保