医保系统2021年上半年工作总结

市医疗保障分局2021年上半年工作总结汇报

2021年上半年，医疗保障分局紧紧围绕省市医疗保障相关工作部署和区委、区政府的中心工作，以党史学习教育为契机，以为民服务为宗旨，以群众满意为目标，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、基金监管有成绩、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面，现将有关情况汇报如下：

一、主要工作完成情况

（一）强化医保基金监管工作。一是开展定点医疗机构专项治理"回头看"工作。对2020年区人民医院XXXX多笔住院费用进行大数据分析，整理出XXX余份疑问数据；对19年查实的X家违规违约药店开展重点检查工作，抽取实时刷卡系统数据、查看实时监控，对照当时存在的问题开展"回头看"检查。二是开展区内定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作。对照省市下发具体违规行为清单进行自查，并结合自身特点，主动增加清单外可能违规检查项目。其中，区人民医院自查合计XXXX人次（项），涉及金额XXXXX元，除原先已被中心剔除的费用外，自查出XXXX元未被剔除。三是严把外伤稽核关。采用查阅病历资料，询问受伤过程，制作询问笔录等手段核实外伤事故真实过程。截至今年6月，共稽核外伤事故XXX例，其中XX例属于应由第三方责任人承担或属于工伤支付范围内，根据医保有关政策予以拒付,累计发票金额XX万元。

（二）积极履行新冠疫情防控职责。一是做好新冠疫苗费用结算保障工作。全面落实新冠疫苗医疗费用结算政策，切实做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。截至5月底，疫苗费用预算专项上解资金达XXXX万元，已结算XXX万元，支付疫苗接种费用XX万元；二是开展定点药店新冠疫情防控监管工作。召开定点药店疫情防控工作推进会，按日定期查看监控，对进入药店人员未佩戴口罩的进行提醒，实现区内11家定点药店疫情防控现场检查全覆盖。

（三）全面做好"益康保"参保工作。根据文件要求，迅速行动，集中攻坚。截至4月30日参保截止时间，全区累计参保突破X万人，参保率达XX%，稳居全市各区县第一，超过全市平均水平X倍。一是建立专班攻坚机制。区领导亲自挂帅，统筹推进参保动员、宣传推广、经办管理、服务保障和信息支持等工作。二是全面开展宣传部署。通过报纸、电视、新媒体小剧场微视频，线上答题抽奖活动等形式，全方位开展宣传，确保各村村民尽知尽晓。三是建立分片包干机制。将各街道（乡镇）、机关企事业单位设为独立片区，明确各片区牵头领导和联系人，负责片区内参保扩面工作推进。四是建立督导通报机制。组建工作专班微信联系群，推行"日通报""周排名"制度。五是抓实团队建设。组建强化基层经办团队、业务骨干团队、商保专业团队，深入机关、企业、学校、村社开展"面对面、点对点"服务。六是大力挖掘大单团单。发挥村集体经济、乡贤力量为村民集体投保。动员机关事业单位、规上企业、学校落实单位职工、企业员工及学校师生签订代扣代缴协议，全面推进"益康保"参保扩面工作。

（四）落实精准扶贫工作。建立新增困难群体数据实时推送机制，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率达到两个100%。一是做好高额医疗费用化解工作。做好当年度高额医疗费用人员主动救助工作，同时全面做好2020年度高额医疗费用化解工作，2020年高额医疗费用人员已由38人化解至5人。今年1-5月，化解医疗费用元，剩余未化解医疗费用元。二是做好困难群众资助参保工作。及时落实资助参保政策，参保个人缴费部分全部由财政补贴。截至6月15日，我区符合条件的困难群众共有XXXX人，其中城乡医保个人缴费部分为XXX元/人，共计XXX万元，全部由财政出资。三是落实医疗救助政策。今年1-6月，医疗救助XXXX人次，其中住院XXXX人次，门诊XXXX人次，救助金额XXX万元。

（五）开展医保反欺诈集中宣传月活动。通过宣传视频、海报、有奖竞答等"十个一"方式广泛宣传医保反欺诈知识，重点对医保基金监管条例进行普及，提高全社会对打击医保欺诈骗保的关注、认同和参与，引导全社会监督不良行为、举报欺诈骗保行为，营造全社会共同维护医保"救命钱"的良好氛围。整个宣传月活动中共计张贴宣传海报100余份、发放手册和宣传折页各1000余份、监管条例宣传视频在XX电视热点时间播放12天、发动2900余人次参与有奖问答、6辆公家车上的LED屏进行为期30天全天滚动播放。

（六）深入推进三医联动改革。一是深化医保支付方式改革。落实DRGs点数付费监督、考核、奖惩机制。持续推进城乡居民基本医疗保险普通门诊通过按人头定额结算、"两慢病"基层首诊相结合的支付方案改革，完善"7+3"等10种高血压、糖尿病药品免费使用制度，持续推进"两慢病"全程管理。二是严格落实药品耗材招采制度。聚焦高值医用耗材采购，加强公立医疗机构药品耗材采购平台管理；健全阳光采购机制，督促及时回款结算；健全常态化监管机制，持续监督医共体按时间进度，完成各批次中选产品年度约定采购量。

（七）积极推进医保数字化改革。一是推进医保电子凭证激活应用。组织开展相关业务培训和指导，加强对街道、乡镇、村居医保业务经办人员、定点医药机构从业人员的培训，围绕考核任务分解工作要求，指导开展医保电子凭证应用推广工作，累计开展20余次宣讲活动。二是推进"飞药商城"服务升级。积极申报对接区相关部门，将医保智慧药房"飞药商城"2.0纳入今年区里数字社会系统应用场景项目。升级后的"飞药商城"2.0增加配送药品品种、扩大配送范围、缩短订单配送时长，为参保群众提供更好地飞药服务。

（八）持续优化医保经办服务。一是做好大病、重病参保人员保障工作。整理限量、限病种等用药人群基数数据并完成录入，做好数据基础；逐个通知全市所有特病定点药店，确保参保人能顺利刷卡；及时做好告知引导，减少大额药品垫付再报销的经济负担。二是做好全国医保刷卡及长三角一体化经办。根据上级工作部署要求，做好统筹区内省外就医快速备案、自主备案工作的布置；积极对接市局，做好经办系统的权限开通，加快推进国家医保服务平台的备案工作。三是提供医保数据查询服务。参保市民可通过"医保空间站"小程序，查询药品、诊疗目录等医保相关信息，申请报销凭证和上传容缺材料。四是积极推进政务2.0。在业务内网全面启用政务2.0经办，做好问题的解决与工作推进，提升政务2.0使用办结率。与市局同步完成全部事项的认领及备案工作。

（九）全面做实基本医疗保险市级统筹。做好市级统筹前期准备工作，一是实现制度政策统一和管理服务一体化。除因财税体制原因，XX区医保基金暂未纳入市级统筹，基金收支未实行统收统支外，其余包括基本政策、待遇标准、经办服务、定点管理、信息系统均严格按照《XX市全民医保办法》要求，实现与市级统一。二是开展XX区基本医疗保险基金运行情况摸底测算。做好医保基金收支、累计结余等运行情况摸底，测算市级统筹政策调整对我区在基金收缴及财政补助方面的影响。

二、下半年工作计划

一是扎实做好2022年全民参保工作。组织成立专项工作小组，周密考虑方案，强化部门协作。通过多方平台发送签约缴费的相关信息，有序开展城乡筹资宣传；全面开展医保政策学习及平台操作培训，强化督导督查，组织宣传引导，切实开展政策宣传，扎实做好全民参保，确保参保率99%以上。

二是推进政务2.0改造。以数字改革为推动力，根据政务2.0国家事项清单工作指南，做好与人社、市监等部门联办的权力事项清单梳理。通过部门数据实时共享，打破部门经办壁垒，推动业务实时联动。

三是大力推进医保电子凭证推广工作。认真贯彻落实上级部门关于医保电子凭证应用推广工作要求，加强和各乡镇、医疗机构的沟通对接，努力实现10月底80%以上本地参保人激活医保电子凭证的目标。

四是完善医保服务网点建设。以医保红管家党建品牌建设为契机，围绕医保15分钟服务圈，做好医保服务事项在两定机构、乡镇街道及银行网点的延申，减少参保人员窗口办事往返跑的现象，切实提高参保群众的满意度和获得感。

五是全面落实基本医疗市级统筹。根据市级统筹专班统一部署，逐项落实各项清单任务。按照最新医保基金相关数据，进一步做好测算。加强组织领导，成立我区市级统筹工作专班。参照市级统筹工作清单，制订工作进度表，逐项落实具体清单任务。