巴中市医疗保障局关于“十三五”推进基本公共服务均等化规划总结评估

巴中市医疗保障局关于"十三五"推进基本公共服务均等化规划总结评估

2020-09-28

一、"十三五"指标完成情况

根据《四川省"十三五"基本公共服务清单》，我单位涉及指标两项。其中达标指标两项，占100%。

二、主要工作举措

（一）医保体系不断完善。建立健全运行保障机制，推进医疗救助制度建设，推行职工大病商业补充医疗保险制度，构建以基本医疗保障为主体，以大病保险为补充，兼顾多层次多需求的医疗保障体系，逐步扩大基本医疗保障覆盖范围。

（二）统征扩面推进有力。全市医疗保障参保率总体达到98%，加强宣传力度，将医保政策解读到每一个经办机构、每一户居民家庭、每一名参保对象，充分调动广大群众参保的积极性和主动性，切实提升群众的知晓率和满意度，确保参保人数稳中有升，让更多的群众受益。

（三）医保待遇平稳增长。稳步扩大基本医疗保险保障范围，在加强医疗管理、节约医疗费用、保障患者基本医疗需求、基金结余适度的基础上，动态确定和调整基本医疗保险待遇。健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例分别稳定在85%、75%左右。

（四）基金运行安全可控。健全医疗保险基金监管制度，完善医疗保险反欺诈制度，严密防范和及时查处医保违法行为，建立医疗费用异地协查机制。健全行政监督与社会监督相结合的监管体系，全面推进医保基金监管工作信息化，建立一支专业监管稽查队伍，定期或不定期对定点医疗机构进行检查，严防弄虚作假，规范医保服务行为，严厉打击骗取医保基金的违规行为，确保基金安全规范可持续运行。

三、"十四五"工作计划

（一）总体思路

坚持习近平新时代中国特色社会主义重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚定践行以人民为中心的发展理念，以大医保、大健康、大民生的医疗保障改革为发展方向，推动医疗保障理念、制度、作风全方位深层次变革，在待遇享受、公共服务、基金监管、信息权益等方面更加注重公平与共享，更加注重改革、发展与稳定的统筹兼顾，促进医疗保障事业全面、协调、可持续发展，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）主要目标任务

到2025年，力争医疗保障制度范围内全覆盖，人人纳入基本医疗保障范围，公共服务提升到一个新水平，人民群众医疗负担更轻，医保标准化、信息化建设全面完成，多元复合付费方式全面实施，医保队伍廉洁高效，医疗保障发展更加公平、可持续。

一是加快改革和完善医疗保险制度，建立健全多层次的医疗保障体系；二是加快统一的医疗保障公共服务平台建设，提高公共服务的质量和水平，实现医保的高质量发展；三是抓好精准扩面，让全民参保计划落地生根，做到应保尽保；四是进一步深化医保支付方式改革，到2025年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，引导医疗机构提升服务效能，减轻参保人员负担，提高群众的就医诊疗满意度。五是按照"跟从医保"的原则，加快长期照护保险制度建设步伐，在继续巩固完善全民医保制度的基础上，全面建成更加公平可持续的中国特色的医疗保障体系。

（三）面临的突出问题

一是统征扩面日趋收缩，医疗保险筹资面临挑战；二是基金支出逐年递增，医保支撑能力压力加大；三是欺诈骗保手段翻新，基金安全形势严峻复杂；四是信息保障技术滞后，智能监管面临新的挑战；五是新健康中国战略出台，新时代医保任务更加艰巨；六是征收工作面宽量大，无工作专项经费予以保障。

（四）工作举措

1.强化医保基金监管。一是健全行政监督与社会监督相结合、行政执法与刑事司法相衔接的医保基金监督体系，完善监管机制，实施事前、事中、事后全程依法监管。二是加快建设完备的医疗保障法律规范体系、高效的法治实施体系、严密的法治监督体系、有力的法治保障体系，为全面推进医疗保障事业发展提供法治保障。

2.严格医疗服务管理。一是调整监管思路，科学合理制定医疗服务管控指标，细化服务协议内容，完善《服务协议》管理，有效实现医保事前监管。二是建设一支多学科、专业化、高素质医疗监管队伍，定期开展医疗监管业务培训，聘请相关专家授课，不断提升监管队伍专业能力。三是稳步推进异地就医联网结算服务,并有效建立异地就医监管联动协查机制。简化异地就医备案手续，优化异地就医备案流程，不断提升异地就医服务质量，让参保人员异地就医更加快捷方便安全。四是逐步探索建立引入委托第三方（审计）监管机制，让医保监管力度不断加大，成效更加显著。

3.提高医疗待遇保障。建立健全均衡可持续的医疗保障基金筹资和待遇落实运行机制。一是根据经济发展水平，科学确定筹资标准。通过建立与参保人经济收入相应的合理筹资机制，真正实现应保尽保和全民参保。二是提高统筹层次，提高保障能力。积极推行医疗保险实施省级统筹，增加基金存储总量，抵御基金支付风险。三是明确转续规定，实现权利与义务对等。统一职工医保转续办法，实行转续地最低缴费年限制，防