4死36伤，东兴化工“4·24”较大生产安全事故调查报告(第2/2页)

7.徐精武，安全环保部安全员。负责聚氯乙烯车间、三氯乙烯车间、烧碱车间的安全管理，督促聚氯乙烯车间开展全面彻底的隐患排查治理不力，督促开展安全教育培训、应急演练、现场处置不力，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处7900.00元罚款。

8.吴国战，聚氯乙烯车间安全员。未有效开展氯乙烯气柜隐患排查，对氯乙烯气柜长时间报警怎样解决不掌握，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处7900.00元罚款。

9.王荣，女，聚氯乙烯车间氯乙烯工序精馏岗位主操。不熟悉氯乙烯气柜是否设置安全仪表系统、是否设置紧急切断装置、不熟悉异常工况下氯乙烯气柜压力上升原因，对氯乙烯气柜相关控制参数发生异常后处置不当，负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处6900.00元罚款。

（三）建议给予行政处罚的事故责任单位。

1.东兴化工公司。安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，未深刻吸取同类事故教训，未采取针对性措施强化安全管理，造成较大生产安全事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（原国家安全监管总局令第13号、原国家安全监管总局令第77号修改）第十五条第二项之规定，建议乌兰察布市应急管理局对其处99万元罚款。同时，建议乌兰察布市应急管理局依法依规暂扣东兴化工公司危险化学品安全生产许可证（证号：（蒙）WH安许证字〔2017〕000948号）。

2.北京国信安科技术有限公司。2014年3月出具与东兴化工公司安全生产实际状况不符的《内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司年产40万吨聚氯乙烯、32万吨烧碱及电石渣综合利用项目（电石、烧碱、聚氯乙烯部分）安全设施竣工验收评价报告》，依据《安全评价机构管理规定》（原国家安全监管总局令第22号）第三十六条第八项的有关规定，建议由乌兰察布市应急管理局给予警告，并处9900元罚款。

3.中国天辰工程有限公司。未严格执行《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）第4.2.3条规定，违反了《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第4.5条规定，将氯乙烯气柜、氯乙烯球罐布置在厂区地面标高较高位置，设计存在重大隐患，对事故的发生负有设计责任，建议由乌兰察布市住房和城乡建设部门依据相关法律法规对其进行处罚。

（四）建议给予政务处分人员。

1.郭全胜，乌兰察布市应急管理局副局长，对乌兰察布市危险化学品安全生产工作督促指导不到位，执法检查不严格，压力传导不够，分管的危化科工作不力，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

2.杨继芳，乌兰察布市应急管理局危化科科长，未采取有效措施督促检查企业严格落实国家自治区相关法律法规标准规定及一系列具体安排部署，存在执法检查不严格、执法"宽、松、软"、隐患排查不彻底、监管不到位的问题，对事故发生负有监管责任，建议给予警告处分。

3.王玉威，卓资县委常委、常务副县长，分管全县安全生产工作，对安全生产工作重视不够，压力传导不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

4.马宝生，卓资县应急管理局局长，未能有效贯彻执行国家、自治区有关法律法规，对分管负责同志及内设部门工作不到位的情况失察，监督企业落实主体责任不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予记大过处分。

5.李天成，卓资县应急管理局副局长，分管危险化学品安全监管工作，未采取有效措施督促检查企业严格落实国家、自治区相关法律法规标准规定及一系列具体安排部署，执法检查不严格，未对企业进行处罚，存在执法"宽、松、软"的情况，对事故发生负有监管责任，建议给予记过处分。

6.王啟栋，卓资县旗下营工业园区管理委员会主任，未有效履行安全监管职责，未组织本园区管委会对企业开展安全检查，对自身安全生产职责认识不清，对事故发生负有监管责任，建议给予警告处分。

（五）建议自治区纪委监委对卓资县委书记王晓军、县长李英进行诫勉谈话。

（六）建议乌兰察布市对市应急管理局局长韩越飞予以通报批评。

八、事故防范和整改措施

（一）切实加强危险化学品建设项目源头管控。对涉及"两重点一重大"（重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺、危险化学品重大危险源）的危险化学品建设项目，在立项阶段实施多部门联合审批。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区或化工集中区；未按规定进行整体安全风险评估的化工园区和不具备化工产业发展条件的地区，不得新、改、扩建危险化学品项目；严禁建设生产工艺没有正规技术来源、未委托具有相应资质设计单位进行工艺设计、搬迁使用旧设备的危险化学品新、改、扩建项目；严禁建设涉及国际公约以及国家和自治区相关部门明令禁止生产、使用的危险化学品新、改、扩建项目；禁止新、改、扩建反应工艺危险度5级的精细化工项目，严格限制新、改、扩建反应工艺危险度４级的精细化工项目。

（二）全面开展危险化学品企业安全评估。针对我区危险化学品企业专业技术支撑力量薄弱，设备设施逐步进入老化、接近服务年限等实际情况，积极利用社会力量，助力危险化学品安全监管，通过政府购买服务的方式，对全区现有危险化学品生产、存储、经营企业全面开展安全风险评估。自治区本级负责全区8个区级重点县中涉及一、二级重大危险源和全区涉及氯碱化工的危险化学品生产企业的评估工作，其他企业由盟市和旗县分类分层次完成，对全区所有危险化学品企业进行逐一排查，全面评估安全风险，并按照"红橙黄蓝"实行分级分类管控，实施一企一策、精准治理，对存在问题隐患限期整改不到位的，该减的减产、该停的停、该关的关，切实做到关闭取缔一批、整改提升一批、巩固发展一批。

（三）推进危险化学品重点县专家指导服务工作。通过开展重点县专家指导服务，带动重点县提升化工和危险化学品安全管理水平，培育1-2个自治区化工和危险化学品安全监管工作示范县；通过培植帮扶，在每个重点县树立1-2个安全生产标杆企业；通过开展安全教育培训，为企业和地方政府监管部门培养一批高素质的安全管理与技术专家。

（四）进一步严格执法，严肃事故责任追究。加大执法检查力度，对企业安全培训不到位、特殊危险作业不符合国家标准规范、未按照规定设置紧急切断装置等关键设备导致自动化控制水平低、应急演练不到位等违法违规行为要予以上限处罚，通过严管重罚大幅提高企业违法违规成本，逐步解决"政热企冷"现象、企业落实主体责任"最后一公里"问题，推动企业知责、明责、主动尽责，督促企业把安全风险防控、事故隐患排查治理各项措施落实到位。

坚持事故"四不放过"的原则和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的基本要求，依法从严查处事故，发生死亡事故的企业，依法暂扣其安全生产许可证，责令其停产整改1至6个月，经整改仍不具备安全生产条件的，吊销安全生产许可证，提请当地人民政府予以关闭。严肃追究企业及有关人员的责任，让企业出不起事故、不敢出事故，有效防范事故再次发生。

（五）加强化工过程安全管理，落实企业安全生产主体责任。督促企业切实贯彻落实原国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）精神，强化安全生产信息、安全风险、装置运行、岗位安全教育和操作技能培训、试生产安全、设备完好性、作业安全、承包商管理、变更管理、应急管理、事故和事件管理等化工全过程安全管理，全面提升化工过程安全管理水平，尤其要严格化工生产过程操作，对工艺管理制度、操作规程及执行情况进行全面检查，健全完善各类安全管理制度、装置操作规程，开展针对性培训，确保操作人员掌握生产过程中存在的安全风险和岗位技能，推进岗位员工操作标准化、规范化，严禁违章操作、随意调整工艺参数、严防超指标运行，及时有效处置异常工况。

（六）强化安全教育培训。严格按照《化工(危险化学品)企业主要负责人安全生产管理知识重点考核内容》、《化工(危险化学品)企业安全生产管理人员安全生产管理知识重点考核内容》，对首次申请、延期换证企业主要负责人、安全生产管理人员进行考核，提高其安全生产的履职尽责能力。强化对企业一线岗位操作工进行岗位操作规程、危险有害因素、应急处置措施等应知应会知识的培训，使其懂规程、知危害、会应急，切实夯实企业本质安全基础。

（七）提升危险化学品事故应急处置能力完善企业安全生产事故应急预案体系建设，增强预案的可操作性和实用性，充实应急专家队伍，配备充足的应急物资，加强应急救援队伍建设，强化政企联动，加强应急演练和现场处置演练。各级综合消防救援队伍和各类专业应急救援队伍要切实做好应急准备，进一步强化应急演练，加强危险化学品安全知识培训，遇有突发事故和紧急情况，立即采取应急处置措施，迅速科学妥善安全开展救援，严防发生次生事故，严防事故后果扩大升级。

（八）强化危险化学品安全监管能力建设。加强负有危险化学品安全监管职责部门特别是基层安全监管部门的监管力量，强化危险化学品安全监管队伍、能力和装备建设，实现专业监管人员配比不低于在职人员75%的要求，提高依法履职的能力水平。

内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司

"4·24"较大生产安全事故调查组

2019年11月07日