县医疗保障局迎接市局督查工作情况汇报

XX县医疗保障局迎接市局督查工作情况汇报

2023年以来，在市局的坚强领导下，我局严格按照市局的部署开展医疗保障工作，现将近期开展的几项工作情况汇报如下：

一、基金监管专项治理"回头看"工作

（一）发挥联动机制，强化责任落实

联合卫健局制定了《XX县定点医疗机构专项治理"回头看"工作方案》，成立领导小组，明确责任分工，建立督查台账，落实周报制度，确保了任务按时保质保量完成。

（二）加大宣传力度，全民参与监管。持续加大力度对基金监管工作进行宣传，扩大群众知晓率。鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题，争取各方支持，营造监管氛围。

（三）强化督查管控，夯实严打实打。一是汇总分析。对全县28家定点医疗机构的自查自纠汇总表进行统计分析，发现14家存在违规行为，违规总次数35703次，违规总金额147.81万元，拟退回总金额为32.27万元。二是开展全覆盖检查。组织队伍对全县的28家医疗机构逐一进行核查，做到力度不减、监管不松。截止2月12日，已经完成对21家定点医疗机构进行了专项治理"回头看"行动检查，其余的拟在一周内全部完成检查。三是锁定检查重点。"回头看"检查小组采取现场检查的形式，根据定点医疗机构存在的问题，分别从就诊病历情况、结算用药情况、住院病房情况进行检查，同时结合询问患者等方面进行检查，检查定点医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院、过高多开乱开医保用药等涉及欺诈骗保行为。四是压实责任。明确工作人职责，细化任务，规范检查，确保"回头看"真查实纠，不走过场，不流于形式。

经过实地的检查，依然存在：过度检查、过度治疗、医嘱与清单收费不符、分解收费、高套病种以及多收费六个方面违规行为。对此，我局将进一步采取如下措施：1.下发整改通知书，限期整改；2.约谈存在违规行为的医院主要负责人；3.扣款，对存在违规行为的医院依法进行扣款处理。

二、医保电子凭证推广工作

（一）在两定机构推广激活医保电子凭证工作。根据省、市医保局的有关工作要求，结合我县工作实际，我局第一时间将各渠道激活医保电子凭证的方法转发到全县的两定机构，督促两定机构要先行积极推广激活医保电子凭证活动。我局在2023年1月份将电子凭证宣传物料（展架50个、大海报171份、小海报452份、台卡100个）全部分发到全县定点医疗机构和定点药店。

（二）组织专人跟踪医保电子凭证激活推广进展情况。加强业务的培训学习，要求本局工作人员都一一激活电子凭证，熟悉整个操作流程，以便做好群众答疑工作。经过一段时间的推广，医保电子凭证也慢慢被群众所知晓并及时开通，覆盖面在逐步增加中。

（三）多渠道对接，持续做好医保电子凭证推广工作。主动与各渠道对接，配合做好医保电子凭证激活、支付、培训工作。

存在的问题：1.电子凭证的激活有年龄段限制，年轻人比较容易接受，年长者阶层推广起来有难度。2.知晓率较低，需继续加大宣传。3.部分群众担心泄密，有所抵触。

三、定点医疗机构医保平台上线HIS系统改造情况

为了加强了解收集XX县定点医疗机构对新医保信息平台上线工作的进展情况，我局对全县28家定点医疗机构院长及负责此项工作的专职人员建立了一个专项工作微信群，专门用于XX县新医保信息平台上线工作的交流、督促，实现了良好有效的信息交流、传达。

截止2023年3月31日，XX县的新医保信息平台上线工作进展如下：

1.安装医保专线，XX县全县28家定点医疗机构已经全部安装了医保专线，专线的运营商均是电信运营商。

2.三大目录匹配工作，已有16家医院进行了目录匹配，2家医院正在目录匹配，10家医院还没进行目录匹配，未完成匹配工作的医院主要是基层卫生院为主，他们反映的主要问题是"基卫系统停止维护"，无法找系统中的数据进行匹配，造成很大工作难度。

3.HIS系统接口改造，已有9家医院完成了测试，1家医院正在测试，18家医院还没进行测试，未测试的18家医院中包括XX县15个镇的全部基层卫生医院（15家），其反映的主要原因是"基卫系统停止维护"，涉及基卫系统这个问题从去年11月开始已经多次反映其存在，到目前也还没能有效解决。其他非基层医院还未完成测试的，主要是与开发商那边测试还没调试好，已督促抓紧。