市医保局2023年上半年工作总结

XX市医保局2023年上半年工作总结

一、上半年工作情况

（一）指标完成情况。

1.精准落实困难群众医疗救助政策。建立医疗救助联席会议制度，完善常态化信息互通机制，继续做好特殊对象城乡居民医疗保险政府全额资助参保，特困人员、孤儿合规医疗费用救助比例100％，其他救助对象不低于85％。截至2023年4月，资助困难群众参加2023年度基本医疗保险人数共XXXXX人，资助金额达XXX.XX万元，参保率100％；救助对象门诊和住院非一站式救助共17人次，发放医疗救助金XX.XX万元。

2.加强定点医药机构医保协议管理。根据《XX市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书（2023年版）》和《XX市基本医疗保障定点零售药店服务协议书（2023年版）》要求，我市96家医保定点零售药店、17家定点门诊、24家定点医疗机构已全部完成服务协议签订，并同时签订医保信用承诺书，推进我市医疗保障领域信用体系建设，加快构建以信用为核心的新型医疗保障监管体制，切实保障群众利益和医疗保障基金安全。

3.落实新冠病毒感染疫情防控医保政策。认真落实"乙类乙管"后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，全力支持我市疫情防控平稳转段。继续做好救治费用、疫苗及接种费用医疗保障，确保患者应保尽保、待遇应享尽享、困难群众应救尽救。截至5月10日，完成新冠病毒感染核酸检测费用医保结算22907人次，涉及医疗总费用XX.XX万元，医保基金实际拨付XX.XX万元。完成新型冠状病毒感染患者治疗费用医保结算161人次，涉及医疗总费用XXX.XX万元，医保基金实际拨付XX.XX万元。

4.规范定点医疗机构药品和医用耗材集中带量采购。截至2023年3月底，全市药品采购总金额XXXX.XX万元，自主议价采购金额XX.XX万元，线下采购比例为0.83％；医用耗材采购总金额XXXX.XX万元，自主议价采购金额XX.XX万元，线下采购比例为2.61％。我市药品和医用耗材线下采购比例均控制在规定的采购总额5％以下，控制比例符合规定的比例数。

5.城乡居民参保缴费工作。按照《XX市2022年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》实施，通过数据比对、入户登记、行政推动、便民服务等多种方式，推进基本医保参保扩面。截至2022年12月，我市完成2023年度参保人数348008人，参保率为97.13％，根据省局、XX市局的工作部署及要求，确保了基本医疗保险参保稳定在95％以上。

（二）主要工作亮点和措施。

1.医保基金监管工作。

（1）开展医疗保障基金使用专项检查。一是市医保局联合市卫健局、市社保中心组成专项检查组，通过不打招呼、不定时间对辖区各定点医疗机构全面开展医疗保障基金使用专项检查。检查组对定点医疗机构数据筛查比对、抽查住院病历及费用明细、核对住院人员身份、询问医护人员、盘查药品耗材"进销存"等方式，重点核查定点医疗机构是否存在分解住院、挂床住院、假病人、假病情、假票据等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全规范运行。二是开展日常监管工作，今年通过日常监管、自查自纠、专项检查等多种形式加强对两定机构的监管，共出动检查210余人次、检查定点医药机构67间次，查处违规定点医药机构24间次，涉及违规金额XX.XX万元，追回医保基金XX.XX万元；对一家零售药店追回违规医保基金并作出处罚共X.XX万元，对发现的另一家零售药店正进行立案调查中。

（2）强化医保基金政策宣传。一是召开全市医保基金监管工作会议，部署2023年医疗保障基金监管重点工作任务。二是召开医保基金监管部门间联席会议，明确联席会议成员单位基金监管职责。

（3）开展医保政策专题培训。一是通过市政府常务会议组织领导干部专题学习医保政策，确保政策平稳落地实施。二是组织全市定点医药机构开展医保业务培训，市医保局、市社保中心、及全市130余家定点医药机构等近200人参加培训，培训会议详细解读7个新修订的规范性文件，让医务人员熟悉掌握医保政策法规和办事流程，促进医保服务效能再提升。三是举办全市机关事业单位医保政策培训会，提高全市干部职工对医保政策和打击欺诈骗保工作的参与度和知晓率。促进社会各界人士学习运用医保政策，进一步增强定点医药机构的行业自律意识和科学、精准、规范使用医保基金的能力水平。

（4）深入开展医保基金监管集中宣传月活动。举办以"安全规范用基金，守好人民看病钱"为主题的医保基金监管集中宣传月活动，开展进乡村、进社区、进医院、进药店、进商超、进家庭"六进"宣传活动4场，向群众发放宣传折页4000余份、小册子1000余册、张贴宣传海报200余张，创新开展"千人承诺共筑力"医保信用承诺签名活动，呼吁广大参保群众参与到医保基金安全监管行动中。

（5）深入开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理是国家医保局保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务的重要举措，我局积极主动、行动迅速全面开展专项治理，重点对医院单颗常规种植牙全流程价格调控、全流程价格医疗服务总价降费、口腔种植体系统集中带量采购参与等情况以及民营医院是否愿意主动在醒目位置公开口腔种植医疗服务价格、种植体和牙冠价格等情况进行检查。目前，全市共7家定点医疗机构（含定点民营医疗机构）开展了口腔种植医疗服务。

2.落实"百县千镇万村高质量发展工程"工作任务。根据《中共XX市委XX市人民政府印发《关于贯彻落实《中共XX省委关于实施"百县千镇万村高质量发展工程"促进城乡区域协调发展的决定》及XX市实施方案的实施方案》的通知》（X〔2023〕X号）要求，我局成立了工作领导小组，把"百县千镇万村高质量发展工程"作医保部门的一项硬任务、硬指标，加强统筹安排，明确工作目标，确保按时完成深入实施全民参保计划和加强城乡居民基本医疗保险与企业职工医疗保险跨制度无缝衔接的工作任务，做到与业务工作同部署、同协调、同落实。

3.落实深化改革重点工作任务。一是推进DIP支付方式改革，对全市医保定点医疗机构发生的住院医疗费用实施以DIP（区域总额预算和按病种分值）支付为主的医保基金支付新机制，常态化开展医保基金监管检查。二是推行"村医通"医保结算系统，依托医疗保障信息平台，利用"互联网＋"技术，通过XX市"村医通"医保结算系统，将医保信息平台以新的渠道方式向乡镇延伸。截至5月初，我市完成82家村卫生站国家医保平台机构编码申请工作，3家村卫生站已成功联网结算，有效打通医保服务城乡居民"最后一公里"。

4.招商引资工作。局党组把招商引资工作纳入党组重要议事议程，多次召开专题会议研究招商引资工作，积极走出去、引进来，动员干部职工挖掘招商引资线索，引进XX新教育集团到我市职业中学投资联合办学，计划投资XXXX万元，目前该投资项目正有序推进。

二、存在的主要问题和困难

（一）监管机制不完善，医疗保障事业管理中心尚未挂牌。

根据国家、省医保部门改革工作要求，去年市委编委批复成立XX市医疗保障事业管理中心，但目前因办公场所、人员、资金等情况仍在协调解决，医保事业管理中心尚未挂牌。

（二）编制少人员少，基金监管力量薄弱。

全局只有两名工作人员兼职负责医保基金监管工作，承担全市41家定点医疗机构、96家定点零售药店、40多万参保人的医保基金监管工作，还承担全市1.8万多名困难群众医疗救助金审核发放工作，设立基金监管股后并没有增加人员编制，监管力量非常薄弱。

三、下一步工作打算

（一）加强沟通协调，争取医保事业管理中心按时挂牌。

根据XX市医保局有关工作要求，6月底前要完成医保事业管理中心挂牌，局党组将进一步加强与市委市政府及有关部门的沟通协调，尽快解决办公场所、人员、资金等事项，争取医保事业管理中心按时挂牌运作。

（二）持续落实好困难群众医疗救助工作。

以解决"因病致贫、因病返贫"问题为重点，坚持问题导向，千方百计方便困难群众就医，减少垫资跑腿，保障救助对象求助有门，受助及时，用好守好困难群众的医保救命钱。

（三）持续做好医疗保险扩面征缴工作宣传。

稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，聚焦新业态从业人员、学生、特殊人群等重点人群，积极推动完善参保人在居住地、就业地、就学地参保工作机制，扩大群众线下参保缴费途径，切实提升群众参保缴费便利度。

（四）持续落实好新冠病毒特殊医疗保障政策。

按照国家、省和韶疫情防控的统一部署，持续做好新冠病毒乙类乙管的治疗、核酸检测、新冠疫苗及接种等特殊医疗保障政策在我市的落地实施工作，确保患者应保尽保、待遇应享尽享、困难群众应救尽救。

（五）强化医保基金日常监管和专项治理。

保持高压态势，持续打击欺诈骗保行为。组织开展打击欺诈骗保专项治理，采取日常检查、专项检查等多种形式加强对两定机构的监管。加强工作部署调度，统筹行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查"三个全覆盖"，依法依规查处欺诈骗保行为。

（六）推进药品耗材集中采购改革。

推进药品和医用耗材集采提速扩面，巩固扩大集采改革成果，持续挤压药耗虚高价格水分，释放改革红利。落实国家组织第八批等药品和脊柱、种植牙等高值医用耗材集采成果。持续组织我市公立医疗机构积极参与国家和省组织的各批次药品、医用耗材集中采购工作。进一步规范医疗机构药品和医用耗材采购行为，逐步提高医疗机构线上采购医用耗材比例，争取耗材线下采购占比在5％以下。

（七）继续推进落实"百县千镇万村高质量发展工程"工作任务。

把"百县千镇万村高质量发展工程"作医保部门的一项硬任务、硬指标，加强统筹安排，明确工作目标，确保按时完成深入实施全民参保计划和加强城乡居民基本医疗保险与企业职工医疗保险跨制度无缝衔接的工作任务。

（八）继续抓好招商引资工作。

把招商引资工作纳入党组重要议事议程，积极走出去、引进来，一是跟进好现有招商引资项目线索，加强与投资方、当地企业的沟通协调，促进合作项目尽快落地。二是进一步走出去拓宽视野，积极动员干部职工广开门路搭桥牵线提供招商引资线索。