市人民医院医保工作汇报
市人民医院医保工作汇报
首先向市医保局XX局长一行的到来表示热烈的欢迎和衷心的感谢。此次调研不仅是对我们工作的肯定和鼓励，更是对我们未来发展的关心和指导。
深化医保改革是党中央、国务院提出的新时期医药卫生体制改革发展的目标要求，是富有显著时代特征的重大命题。市人民医院高度重视医保工作，现将具体工作汇报如下：
一、工作开展情况
（一）强化医保管理，严格制度落实
强化领导，健全组织。我院高度重视医保工作，成立了医保领导小组，并健全了医保管理、服务网络，设立了医保联络员，形成了健全的领导组织管理网络。同时，我们与各科签订了医保服务责任书，把责任落实到科，进一步抓细抓实。
完善内控制度，理顺工作流程。结合医保工作实际，我们相继制定了医保管理的相关制度。对内进一步强化医疗质量管理、杜绝不合理收费等相关规章制度；对外进一步细化医保政策、简化流程，为患者提供方便。同时我们定期对医保工作进行检查、质控，确保医保服务质量持续改进。
加强学习培训，提高能力素质。我们采取请市医保专家、省级高水平医院专家来授课、组织人员送出去学习交流及业务科室深入临床宣讲等方式，加强医护人员对医保政策，特别是DRG支付方式的了解和运用。截至目前，已开展两轮60余场深入临床科室的专题培训。
（二）精细化管理，提升服务水平
精细化管理，提供个性化服务。我们坚持以病人为中心的服务理念，在保证基本医疗的前提下，充分考虑患者的个体差异和病情需求，为患者提供个性化、精细化的医疗服务。
优化流程，提升效率。我们通过优化诊疗流程、缩短患者等候时间等措施，提高了医疗服务的效率和质量。同时，我们还开展了电话预约、微信预约等便捷的预约方式，方便了患者就医。
注重沟通协调，促进医患和谐。我们注重与患者进行沟通和交流，尊重患者的知情权和选择权。在诊疗过程中，及时向患者解释病情和治疗方案，充分听取患者的意见和建议。同时，我们还通过设立投诉电话、院领导接待日等方式，接受患者监督和反馈意见，及时处理和改进问题。
（三）加强监督考核，确保服务质量
加强监督检查。我们今年上线了医保DRG信息监管系统，定期对全院医保工作进行检查和评估。针对发现的问题及时进行整改和反馈。
严格考核评估。我们根据医院制定的医保考核办法和评估标准，对各科室的医保工作进行考核评估。通过考核评估结果的运用，进一步激励医护人员做好医保工作的积极性。
积极接受上级部门检查和指导。我们积极配合上级部门的检查和指导工作要求进一步强化制度落实严格监督管理提高服务质量。同时我们也借助此次调研机会，汇报一下医院在医保工作中遇到的困难和问题。
二、工作成效
（一）关键指标均有所提升
医疗服务能力得到提升。根据国家卫健委DRG分组情况，2021至2023年我院CMI值分别为XX、XX和XX，逐年提高。
医疗安全质量有所提高。2021至2023年我院低风险死亡率分别为XX、XX和XX％，逐年降低，保障了医疗安全。
出院患者人均费用大幅降低。2021至2023年我院出院患者人均费用分别为XX元、XX元和XX元，下降XX％。药耗比分别为XX％、XX％和XX％，下降XX％。有效控制了医保费用支出。
服务效率有所提高。2021至2023年，平均住院日分别为XX天、XX天和XX天，逐年降低。
（二）新技术开展顺利
市医保局对我院新开展的部分手术价格申报给予了大力支持，特别是手术中的高值耗材纳入医保报销。促进了学科水平提升、减轻了患者负担、节约了医保基金，达到了三方共赢的效果。
医保DRG付费结算实施后，起到了很好导向作用，我院救治危重症患者人次、治疗效果、费用控制、病案数据质量和病案入组准确率均有所提高。
二、医保工作的困难和问题
（一）医保结算情况
2022年度职工门诊规定病种结余奖励XX万元，居民门诊规定病种超支XX万元，合计门诊结余XX万元。
2022年度职工住院DRG结算超支XX万元，占住院申报金额XX％。居民住院DRG结算超支XX万元，占住院申报金额XX。合计住院超支XX万元，占住院总申报金额XX％。
全年累计扣除奖励后超支XX万元。
（二）医保政策宣传不够深入
尽管我院通过各种渠道进行了医保政策的宣传，但仍存在部分患者对医保政策了解不够深入的问题影响了医保服务的顺利开展。因此我院需要进一步加大医保政策的宣传力度提高患者对医保政策的认知度和满意度。
（三）病种权重及费率对医院有所限制
医保DRG结算在体现技术含量方面还有提升的空间，作为公立三级医疗机构，提升疑难危重患者的救治水平是当前的重要工作，但目前的医保病种权重及费率考虑的是前三年费用和医院等级，对疾病难易程度（即CMI值的高低因数）的考虑不够。
四、医保工作建议
（一）进一步完善医保DRG分组与结算
2022年我市仅分组XX组，2023年度DRG分组方案征求意见稿中已减少到XX组。同级别地市当中XX市医保DRG分组XX组、XX市XX组、XX市XX组。
对于特病单一病例，建议参照省内其他地市，采取按项目付费结算，让医院更好地开展新技术，加强对危重症患者的救治及。
（二）对于医保超支给予一定比例补助
我市医保报销待遇超出筹资水平，特别是肿瘤、血液病、罕见病等靶向治疗、免疫治疗药品和贵重药品纳入了医保报销范围。经了解，2021年度周边地市XX市和XX市上述两地市职工医保基金均全额支付住院统筹费用，居民医保基金筹资不足，但居民医保超支分别控制申报额的X％以内，XX市医保中心每年还有针对医院医保超支给予一定比例补助。
2023年以来，医保基金预拨付比例由X％调整为X％左右，拨付相对也不够及时，对医院现金流造成了很大的压力。
（三）完善医保对早期康复的支付政策
2021年6月《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号）的通知，明确提出健全完善康复医疗服务体系等多方面要求和标准。2023年4月《关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》（国卫办医政函〔2023〕107号），明确指出"完善工作制度，促进加速康复外科诊疗模式实施，早期康复介入"。
同时三级医院评审也明确要求考核脑卒中早期康复介入率、脊髓损伤早期康复介入率、髋、膝关节置换术后患者早期康复介入率。
因此，建议对在ICU、神经内科、神经外科、心血管科、骨科等需要早起康复治疗的患者，在具有康复资质的医生开具医嘱，并且康复治疗师执行的情况下，费用纳入医保。
最后，再次感谢XX局长一行来院调研，下一步我院将充分发挥三甲医院的优势，全面贯彻有价值医疗服务新理念，用好医保基金，为百姓提供优质、高效、安全、舒心的医疗服务。
