某医保局2023年工作总结及2024年工作打算(第2/2页)
二、工作亮点
（一）创新基金监管模式成效显著。一是创新实行跨县（市）区域联合检查，采取"轮值制"。采取州与县、县与县"纵向联合、横向联动"的监管模式，全州16县（市）按属地原则和区域划分或相邻县市（原则上3个县以上）共同开展联合检查，具体明确牵头县（市）负责组织、协调、指导检查等工作，全年组织开展1次以上联合检查，以填补解决各县（市）监管人员不足、技术力量薄弱等问题，更加有效解决"熟人社会、同级监管、人员缺乏"的难题，形成监管合力。二是创新实行"季度专项检查"机制。用好"四个一、一盘棋"思想，将原来每年开展一次交叉检查和飞行检查的方式转变为每个季度开展一次专项检查，按"四个一"要求（一支检查队伍、一个检查标准、一个检查尺度、统一检查结果），充分利用"智能审核＋大数据筛查＋研判分析＋非现场检查＋现场核查"机制，重点检查基金使用率、住院率高等数据异常的县（市）及定点医疗机构，以构建全领域、全流程、全方位的基金监管机制，全面提升医保基金治理能力，严守基金安全红线。三是创新建立医保联络员、医保专员和社会监督员"三员"机制，强化医保政策落地落实，全州机关企事业单位设置一名联络员和所有定点医疗机构各临床科室和医技科室均设立1名兼职医保专员，对本科室医疗服务行为和医疗费用实施监督，倒逼医疗机构履行基金监管主体责任；全州县（市）医保局聘请社会监督员，充分发挥社会监督员对医疗保障行业的社会监督，提升监管工作实效。
（二）扎实推进FES银医系统建设。印发《关于深化FES银医系统应用的通知》，在全州全面深化应用FES银医系统，持续拓展业务覆盖面，制定考核指标，进一步推进"业财一体化"水平，提高经办效率，提升医保基金安全管理能力。在推进医疗救助上线工作中，率先在全省完成医疗救助拨付系统测试、反馈、上线应用等，为全省上线提供黔东南经验。我州FES银医系统上线过程中体现了领导重视程度高、推进速度快、技术保障到位、评价考核指标科学、业务覆盖范围广、充分发挥部门间联动与协作，将FES银医系统应用努力打造成X医保经办工作的一张名片。截至11月底，FES银医系统运行数据再创新高，连续8个月拨付笔数占比达到99.96％以上，拨付资金占比达到99.90％以上。我州FES银医系统应用覆盖了两定机构支出、医疗个体零星支出、保证金发放、账户清退、生育待遇发放、城镇转移支出、城职单位退费、居民医疗退费、城职个人退费、机构扣款返还等经办业务；险种覆盖了职工医保、城乡居民医保和医疗救助资金；实现全州17个经办机构全覆盖。为X医保"业财一体化"推进奠定了坚实的基础，在省医保连续三个季度通报中，X运行指标均名列全省前列。
（三）建立"四机制"全面实现"四个全覆盖"。全州通过建立"四机制"即核心要素调整机制、建立月分析运行监测机制、建立问题争议协调处理机制、建立考核培训机制，全面实现DIP支付方式改革"四个全覆盖"。即全州16县（市）实现DIP支付方式改革全覆盖；医保支付和定点医疗机构覆盖率均达100％；61家二级及以上定点医疗机构全面实施实际付费；264家一级及以下定点医疗机构全面实施模拟付费。截至目前，全州开展实际付费的61家定点医疗机构DIP病种入组率达99.94％；统筹区内医保患者的医保基金支出20.52亿元，纳入DIP实际付费医保基金支出16.62亿元，DIP基金支付占比达80.96％。全州DIP病种入组率和基金支付率均达国家、省级目标要求。
（四）扎实推进医保信息化标准化建设。配齐县（市）、乡、村多级医保经办机构医保电子凭证扫码设备，督促全州定点医药机构普及医保电子凭证扫码设备，加强部门协作，协调银行机构为辖区内使用电脑进行医保结算的村卫生室免费配置医保电子凭证扫码设备，实现医保各场景全面支持医保电子凭证应用，方便参保人办理医保业务和就医结算。开发拓展微信公众号服务内容，设置医保动态、医保政策、我的服务三个模块，突出了医保高频民生问题智能问答，减少了员工日常答复工作量，最大化地满足群众咨询需求和业务掌上承办，提高了答复质量。强化信息系统使用培训力度。针对基层医保经办、特别是基层门诊慢特病报销、村卫生室村级综合服务子系统使用、村卫生室"城乡两病"报销经办这些医保经办服务短板，及时开展相关业务培训。截止目前，全州324家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）医院分管医保院长、门诊医师、药房、结算窗口、负责慢病管理及系统维护人员，3086家村卫生室负责人，共计4000余人参加培训。
（五）"沉扩练"打造经办服务"直通车"。紧紧围绕医保窗口标准化建设要求、参保群众看病就医需求、医保高质量发展追求，通过建立"15分钟医保服务圈"，把医保经办服务窗口前移到参保群众的"家门口"和"病床边"，开展医保"金牌"经办服务评选活动，培养基层和一线医保经办人员，让参保群众能就近"直通"办理医保业务，解决燃眉之急，切实提升参保群众的获得感和幸福感。截至目前，医保经办业务已覆盖217个乡镇（街道）和2408个村（社区），覆盖率达100％。据统计，共有19项医保经办业务可在乡镇（街道）办理，共有13项医保经办业务可在村（社区）办理；2023年以来，全州县级及以下经办机构共办理1037690件业务，其中乡镇办理609747件，占比58.76％，村级办理276544件，占比26.65％。
三、存在问题
我州医疗保障工作虽然取得了一定成效，但也还存在一些问题和不足：
一是医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，变化大，参保患者个人理解的报销政策与实际报销费用不一致，患者心里落差较大，进一步规范医疗机构诊疗行为和加大政策宣传任重而道远。二是征缴难度逐年加大。医保费用逐年上长，老百姓反映强烈，参加医保的积极性明显下降，很多人甚至不愿意参保，征缴难度逐年加大。三是基金监管压力仍然较大。部分定点医疗机构还存在低指征入院、过度医疗、虚计诊疗项目、违规收费等违约违规行为，医保基金监管面临的形势依然比较严峻。四是经办服务能力有待提升。经办人员数量有限，医保信息系统还不够完善，乡镇、村级经办服务能力有待提高，经办服务还有堵点痛点。
四、2024年工作打算
下年度，我局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的XX大精神，紧扣中央、省和州委、州政府决策部署，聚焦医保部门主责主业，扎力做好如下重点工作。
（一）强化党的政治建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示批示精神。牢牢把握主题教育基调，不做表面文章，不搞花样翻新，重在群众就医购药体验上，推动解决一批"急难愁盼"问题，让人民群众获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。对标对表国家局、省局行风建设考核要求，以"金牌"评选活动为抓手，全面推动窗口服务能力提升。切实履行全面从严治党责任，进一步改进工作作风，不断强化党建引领，进一步推动我州医保经办服务体系向规范化、标准化迈进，不断提升人民群众对医保工作的获得感和体验感。
（二）持续推进全面参保计划。贯彻落实国家和省医疗保障新政策，在扎实做好2024年城乡居民医保参保征缴工作。一是加强与税务部门沟通协作，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极引导广大城乡居民缴费参保。二是强化脱贫人口等特殊困难群体数据信息共享机制的落实，加强与乡村振兴、民政等部门的沟通衔接，做好数据的比对等基础工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保，全面抓实做好2024年巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴衔接工作。
（三）健全基金监管长效机制。一是做实常态化监管，健全完善日常监督检查工作机制，统筹多方力量，采取多种形式，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查"三个全覆盖"。二是加强部门联合监管，聚焦重点领域和重点内容深化专项整治，深化打击欺诈骗保专项整治，协同组织对重点线索案件进行核查处理。推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保。三是创新医保基金监管方式，持续完善智能监控知识库、规则库，推进医保智能监控应用；建立健全医保信用管理体系。四是营造社会共治共享监管格局。集中开展医保基金监管宣传，加大典型案例曝光力度，高效落实举报奖励制度。
（四）持续深化医疗保障制度改革。继续深入贯彻中央、省州关于深化医疗保障制度改革的决策部署，着力健全完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、"三医"联动、公共服务机制，稳步建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，有力有效推动全州医保事业高质量发展。
（五）进一步提升医保基金使用绩效。一是推动药品、医用耗材集采提速扩面。优化带量采购规则，加快实现应采尽采。强化医疗机构线上采购和使用监管，推进网上结算，提升交易效率。二是推进医疗服务价格改革。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，探索建立更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。
（六）扎实推进医保信息化标准化建设。深入贯彻落实国家局、省局关于医保信息化标准化工作的决策部署，以医保信息化标准化高质量发展，助力推进医保事业高质量发展。扎实推进编码动态维护，全面深化系统应用，全力推进医保电子凭证推广，强化定点医药机构接口改造，有序推进"互联网＋医保"便民服务体系建设等，切实筑牢网络和数据安全防线，全力推进抓实做好全州医保信息化标准化工作。
（七）进一步提升医保服务水平。一是持续提升业务经办管理水平。狠抓能力提升标准落地、支付方式改革经办以及定点医药机构管理工作。二是持续开展医保系统行风建设。提升政务服务通办和异地就医结算管理水平，推进我州医保公共服务更加规范、均衡可及。三是持续提升内部管理规范水平。完善异地就医资金管理和统计分析，健全经办队伍培养机制。四是做细对参保群众的便民服务，做优对定点机构的管理服务，推进"金牌服务"品牌升华，推动医保公共服务更加优质高效、均衡可及。五是强化队伍能力素质建设。全力推进"精准、协同、智慧、安全、清廉"医保建设，加强医保干部队伍的综合素质培养，进一步提高医保干部的服务意识和业务水平，树立对外服务良好形象，切实把群众利益放在第一位，促进医保工作再上新台阶。
