市医保局“三统一” 深化医保基金飞行检查工作情况汇报

〔…〕市医保局"三统一"深化医保基金飞行检查工作情况汇报

为全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，进一步加强医保基金使用监督管理，严厉打击违法违规使用医保基金行为，〔…〕市医保局组织开展2024年全市医疗保障基金交叉检查，严厉查处虚假住院、挂床住院、低标准入院、虚构医药服务项目等违法违规行为，第一批共检查公立定点医疗机构58家，查出问题数量543项，涉及违规金额3000余万元。

一、加强组织领导，统一部署行动。高度重视，加强领导。飞行检查是打击欺诈骗保专项治理的重要组成部分，其进展情况直接影响专项治理成效。我局高度重视，成立以市局主要领导为组长的专项行动指导组，结合我市县区医保工作特点，共设置县、区局6个交叉检查小组，实行小组长负责制，由属地医保部门1名班子成员负责，细化工作任务，压实工作责任。先后多次召开动员会、培训会、推进会，积极协调卫健、公安、市场监管等部门参与专项行动，形成"领导牵头、专班主抓、单位协同"的良好局面，确保飞行检查工作顺利推进。

二、加大培训力度，统一执法尺度。建设专业人才队伍。一是加强医保监管队伍培训，以区外交流轮训、法律法规宣贯、集中业务培训、参与区内外飞行检查等形式，对全区医保监控人员进行全员培训，切实提高医保监控的能力和素养。进一步提升全市医保系统行政执法工作效能，切实增强医保执法人员依法履职能力，举办了为期3天的全市医疗保障交叉检查培训班，邀请医保监管骨干现场讲授交叉检查处理流程、医保飞行检查监管技巧，围绕交叉检查处理流程、常见违规行为分析、数据采集及处理经验、行政处罚法制审核运用等内容开展业务培训，全市医保部门90余人次参加培训，有效提高医保行政执法人员的行政执法能力、法制素养和执法水平，推动专项行动走深走实。二是开展法制培训，提高执法队伍依法行政意识，确保"三项制度"落到实处。三是积极引入第三方力量。化解医保监管队伍人力不足，能力不强的矛盾。

三、增强监管合力，统一步调节奏。一是突出问题整治。采取自查自纠、交叉检查、随机抽查等方式，市级交叉检查组抽检全市50％定点医疗机构，剩余50％定点医疗机构由各属地医保部门负责检查。聚焦典型性、顽固性等违法违规使用医保基金问题，严厉查处虚假住院、挂床住院、低标准入院、虚构医药服务项目、串换诊疗项目、过度诊疗、虚记多记诊疗数量、超医保支付限定范围、药品耗材不落实集采政策及进销存不符等违法违规行为。二是突出"宣管"结合。结合"基金监管同参与守好群众'救命钱'"主题集中宣传月活动，深入基层、贴近群众，拓宽宣传渠道、创新宣传手段，提高群众的医保政策知晓率。坚持线上线下联动发力，线下派发宣传资料约13万份，线上通过公众号、广播新闻等形式，深入解读医保政策、曝光典型案例，有力推动形成了全社会共同关注医保基金安全的良好氛围。建立违规事项清单，总结专项治理和国家飞行检查发现的共性问题，形成违规项目清单和违规数据分析策略，提升监管成效、优化政策制度。探索建立第三方考核制度，明确第三方的责任义务，并对其服务质量进行量化考评，督促第三方提升服务质量。加强部门协同联动。强化医保与纪检监察、卫健、市场监管等部门联动，建立"一案多查、一案多处"等工作机制。实现基金监管无缝衔接。三是要求各市、县（区）医保局将处理处罚结果及扣款凭证及时上报自治区医疗保障局，确保飞行检查后续处理及后期整改按期完成。在全市范围内进行清理整改。四是突出社会共治。进一步畅通举报投诉渠道，呼吁参保群众重视医保基金安全，自觉抵制非法套取医保资金，主动检举欺诈骗保行为，共同维护医保基金安全。提高定点医药机构及参保人员的行业自律意识和个人守信意识，让守法合规成为医保领域各参与主体的自觉行动，扎牢医保基金监管的制度"笼子"。