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市医保局“三统一” 深化医保基金飞行检查工作情况汇报

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XX市医保局"三统一"深化医保基金飞行检查工作情况汇报

为全面贯彻落实党的XX大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神,进一步加强医保基金使用监督管理,严厉打击违法违规使用医保基金行为,XX市医保局组织开展2024年全市医疗保障基金交叉检查,严厉查处虚假住院、挂床住院、低标准入院、虚构医药服务项目等违法违规行为,第一批共检查公立定点医疗机构58家,查出问题数量543项,涉及违规金额3000余万元。

一、加强组织领导,统一部署行动。高度重视,加强领导。飞行检查是打击欺诈骗保专项治理的重要组成部分,其进展情况直接影响专项治理成效。我局高度重视,成立以市局主要领导为组长的专项行动指导组,结合我市县区医保工作特点,共设置县、区局6个交叉检查小组,实行小组长负责制,由属地医保部门1名班子成员负责,细化工作任务,压实工作责任。先后多次召开动员会、培训会、推进会,积极协调卫健、公安、市场监管等部门参与专项行动,形成"领导牵头、专班主抓、单位协同"的良好局面,确保飞行检查工作顺利推进。

二、加大培训力度,统一执法尺度。建设专业人才队伍。一是加强医保监管队伍培训,以区外交流轮训、法律法规宣贯、集中业务培训、参与区内外飞行检查等形式,对全区医保监控人员进行全员培训,切实提高医保监控的能力和素养。进一步提升全市医保系统行政执法工作效能,切实增强医保执法人员依法履职能力,举办了为期3天的全市医疗保障交叉检查培训班,邀请医保监管骨干现场讲授交叉检查处理流程、医保飞行检查监管技巧,围绕交叉检查处理流程、常见违规行为分析、数据采集及处理经验、行政处罚法制审核运用等内容开展业务培训,全市医保部门90余人次参加培训,有效提高医保行政执法人员的行政执法能力、法制素养和执法水平,推动专项行动走深走实。二是开展法制培训,提高执法队伍依法行政意识,确保"三项制度"落到实处。三是积极引入第三方力量。化解医保监管队伍人力不足,能力不强的矛盾。

三、增强监管合力,统一步调节奏。一是突出问题整治。采取自查自纠、交叉检查、随机抽查等方式,市级交叉检查组抽检全市50%定点医疗机构,剩余50%定点医疗机构由各属地医保部门负责检查。聚焦典型性、顽固性等违法违规使用医保基金问题,严厉查处虚假住院、挂床住院、低标准入院、虚构医药服务项目、串换诊疗项目、过度诊疗、虚记多记诊疗数量、超医保支付限定范围、药品耗材不落实集采政策及进销存不符等违法违规行为。二是突出"宣管"结合。结合"基金监管同参与守好群众'救命钱'"主题集中宣传月活动,深入基层、贴近群众,拓宽宣传渠道、创新宣传手段,提高群众的医保政策知晓率。坚持线上线下联动发力,线下派发宣传资料约13万份,线上通过公众号、广播新闻等形式,深入解读医保政策、曝光典型案例,有力推动形成了全社会共同关注医保基金安全的良好氛围。建立违规事项清单,总结专项治理和国家飞行检查发现的共性问题,形成违规项目清单和违规数据分析策略,提升监管成效、优化政策制度。探索建立第三方考核制度,明确第三方的责任义务,并对其服务质量进行量化考评,督促第三方提升服务质量。加强部门协同联动。强化医保与纪检监察、卫健、市场监管等部门联动,建立"一案多查、一案多处"等工作机制。实现基金监管无缝衔接。三是要求各市、县(区)医保局将处理处罚结果及扣款凭证及时上报自治区医疗保障局,确保飞行检查后续处理及后期整改按期完成。在全市范围内进行清理整改。四是突出社会共治。进一步畅通举报投诉渠道,呼吁参保群众重视医保基金安全,自觉抵制非法套取医保资金,主动检举欺诈骗保行为,共同维护医保基金安全。提高定点医药机构及参保人员的行业自律意识和个人守信意识,让守法合规成为医保领域各参与主体的自觉行动,扎牢医保基金监管的制度"笼子"。

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