市医保局“三统一” 深化医保基金飞行检查工作情况汇报

XX市医保局"三统一"深化医保基金飞行检查工作情况汇报

为全面贯彻落实党的XX大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，进一步加强医保基金使用监督管理，严厉打击违法违规使用医保基金行为，XX市医保局组织开展2024年全市医疗保障基金交叉检查，严厉查处虚假住院、挂床住院、低标准入院、虚构医药服务项目等违法违规行为，第一批共检查公立定点医疗机构58家，查出问题数量543项，涉及违规金额3000余万元。

一、加强组织领导，统一部署行动。高度重视，加强领导。飞行检查是打击欺诈骗保专项治理的重要组成部分，其进展情况直接影响专项治理成效。我局高度重视，成立以市局主要领导为组长的专项行动指导组，结合我市县区医保工作特点，共设置县、区局6个交叉检查小组，实行小组长负责制，由属地医保部门1名班子成员负责，细化工作任务，压实工作责任。先后多次召开动员会、培训会、推进会，积极协调卫健、公安、市场监管等部门参与专项行动，形成"领导牵头、专班主抓、单位协同"的良好局面，确保飞行检查工作顺利推进。

二、加大培训力度，统一执法尺度。建设专业人才队伍。一是加强医保监管队伍培训，以区外交流轮训、法律法规宣贯、集中业务培训、参与区内外飞行检查等形式，对全区医保监控人员进行全员培训，切实提高医保监控的能力和素养。进一步提升全市医保系统行政执法工作效能，切实增强医保执法人员依法履职能力，举办了为期3天的全市医疗保障交叉检查培训班，邀请医保监管骨干现场讲授交叉检查处理流程、医保飞行检查监管技巧，围绕交叉检查处理流程、常见违规行为分析、数据采集及处理经验、行政处罚法制审核运用等内容开展业务培训，全市医保部门90余人次参加培训，有效提高医保行政执法人员的行政执法能力、法制素养和执法水平，推动专项行动走深走实。二是开展法制培训，提高执法队伍依法行政意识，确保"三项制度"落到实处。三是积极引入第三方力量。化解医保监管队伍人力不足，能力不强的矛盾。

三、增强监管合力，统一步调节奏。一是突出问题整治。采取自查自纠、交叉检查、随机抽查等方式，市级交叉检查组抽检全市50％定点医疗机构，剩余50％定点医疗机构由各属地医保部门负责检查。聚焦典型性、顽固性等违法违规使用医保基金问题，严厉查处虚假住院、挂床住院、低标准入院、虚构医药服务项目、串换诊疗项目、过度诊疗、虚记多记诊疗数量、超医保支付限定范围、药品耗材不落实集采政策及进销存不符等违法违规行为。二是突出"宣管"结合。结合"基金监管同参与守好群众'救命钱'"主题集中宣传月活动，深入基层、贴近群众，拓宽宣传渠道、创新宣传手段，提高群众的医保政策知晓率。坚持线上线下联动发力，线下派发宣传资料约13万份，线上通过公众号、广播新闻等形式，深入解读医保政策、曝光典型案例，有力推动形成了全社会共同关注医保基金安全的良好氛围。建立违规事项清单，总结专项治理和国家飞行检查发现的共性问题，形成违规项目清单和违规数据分析策略，提升监管成效、优化政策制度。探索建立第三方考核制度，明确第三方的责任义务，并对其服务质量进行量化考评，督促第三方提升服务质量。加强部门协同联动。强化医保与纪检监察、卫健、市场监管等部门联动，建立"一案多查、一案多处"等工作机制。实现基金监管无缝衔接。三是要求各市、县（区）医保局将处理处罚结果及扣款凭证及时上报自治区医疗保障局，确保飞行检查后续处理及后期整改按期完成。在全市范围内进行清理整改。四是突出社会共治。进一步畅通举报投诉渠道，呼吁参保群众重视医保基金安全，自觉抵制非法套取医保资金，主动检举欺诈骗保行为，共同维护医保基金安全。提高定点医药机构及参保人员的行业自律意识和个人守信意识，让守法合规成为医保领域各参与主体的自觉行动，扎牢医保基金监管的制度"笼子"。