2024年医保工作总结暨2025年工作计划

2024年医保工作总结暨2025年工作计划

2024年，〔*〕县医保局在市医保局的精心指导下，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，以党纪学习教育、接受县人大代表工作评议等活动为契机，做好结合文章，紧扣全年重点工作目标任务，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，持续兜牢民生底线，推动全县医保事业高质量发展。现将全年工作开展情况总结如下。

一、2024年工作开展情况

（一）有序开展医保征收工作。2024年〔*〕县城乡居民医保任务数35.9万，实际参保人数39.49万（职工45356人，居民349503人），参保率达到97.75％。完成监狱社会化12家企业单位趸缴第二年的医保费用7149.63万元，有力保障了职工医保基金稳定安全运行。

（二）持续加强医保基金运行监测。1－12月，〔*〕县基本医保基金总收入5.54亿元，同比增长2.78％；总支出6.35亿元，同比增长22.35％。统筹基金当期结余－0.81亿元，统筹基金累计结余3.35亿元，同比增长－19.66％。基金支出增幅明显高于收入增幅，统筹基金当期结余减少1.01亿元。职工医保统筹基金累计结余可支付8个月，居民医保基金累计结余预计可支付6个月，基金整体运行平稳可持续。

（三）不断优化医保经办服务。1－12月，〔*〕县门诊慢特病待遇认定申报4798人次，享受待遇人数3609人，均在10个工作日内办结。职工普通门诊待遇享受268485人次，基金统筹支付1979.73万元。生育津贴待遇享受362人次，统筹支付623.45万元。异地就医备案7441人次，异地直接结算人次91930人次，统筹支付8359.45万元。

（四）深入推进长期护理保险改革试点。配合第三方评估机构开展失能评估，截止12月底，全县共受理长期护理保险待遇申请6398，享受长期护理保险待遇4506人（其中65岁以上3615人），切实减轻参保人照护负担，提升了失能老年人的生活质量。

（五）完成2023年度住院医疗费用清算。县域内一级医疗机构回款率均超过96％，最高达到104％.〔*〕中医医院回款率为93.62％，〔*〕县人民医院回款率为80.68％，各定点医疗机构对清算结果都比较满意。2024年版服务协议的签订达100％。做实基本医保市级统筹，严格落实先预付、月预结算、年底清算的结算制度，及时上解资金。

（六）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。截至12月31日，全县共有农村低收入人口71210人，参保率100％，做到了应保尽保。按政策规定，做到了全部分类资助，共资助61817人，计1093.17万元，实现了应助尽助。待遇保障实行基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障，共计报销20541.52万元。向乡村振兴局和民政局每月定时推送预警监测数据共12次，纳入因病返贫预警范围（农村低收入人口和稳定脱贫人口累计负担医疗费用超过1.2万元以上）的共有788人，确定因病返贫0人；纳入因病致贫预警范围（城乡居民普通参保人员累计负担医疗费用2.4万元以上）的有1268人，确定纳入三类监测人口10人。1－12月，依申请救助288人，救助金额303.72万元。

（七）药品和医用耗材集采工作形成常态化。截止12月31日，全县医疗机构在省集中招中标采购平台采购药品9729.82万元，占全部采购药品金额的98.5％；采购高值耗材1333.94万元，占全部采购高值耗材金额的99.9％。药品、耗材集采落地率均达到省局下达考核任务的高分线。今年以来，召开全县药品和医用耗材集中带量采购工作督办会1次，下发情况通报1期，工作提醒2期。对人民医院开展了冠脉支架结余留用考核工作，确保集采政策有效落地。

（八）医保基金监管保持高压态势。一是扎实开展医保基金监管宣传月活动。组织干部职工在城区中心农贸市场、商场、小区等人口集中地开展医保基金监管集中宣传活动，活动共制作展板10块，悬挂宣传横幅12条，发放宣传册6000余册，向群众解答医保政策、基金监管问题230余人次。二是压实医保基金使用主体责任。指导19家定点医疗机构设立医疗保障基金使用管理委员会，为规范医保基金使用奠定基础。三是认真履行医保基金使用监管责任。通过采取"强化日常监管、配合上级飞检、开展专项整治、专项线索核查、受理投诉举报"的立体式监管模式规范医保基金使用。截至目前，立案3起（2起办结、1起正在办理中），予以行政处罚2起，移交纪委监委1起，累计追回资金36万余元，处罚金额1.6万余元。四是扎实开展医药领域腐败问题和不正之风集中整治和欺诈骗保"百日行动"。目前共检查16家医药机构（药店10家、医疗机构6家），发现问题金额180余万元，已追回医保基金2.1万余元，行政罚款1.6万余元，已完成移交纪委监委1起，正在移交纪委监委1起，其余问题金额正在进一步核处中。五是有效开展药品耗材追溯码采集应用工作。全县定点医药机构追溯码接口改造做到了应接尽接，共完成接口改造379家（医疗机构271家、零售药店108家），上传有效追溯码数据25万余条。

（九）人大评议工作圆满收官。自被确定为2024年度人大工作评议单位以来，我局严格按照人大要求和评议方案部署认真开展了相关工作。10月份，我局被评为"人大代表满意单位"。

（十）落实全面从严治党主体责任。一是强化政治统领，筑牢政治根基。坚持"思想引领、学习在先"，抓好政治理论学习，采取党组理论学习中心组学习、机关学习、支部主题党日活动、组团式学习、党纪学习主题教育等集中学习和个人自学相结合方式，抓好理论学习，持续开展党性教育，坚定政治信念。二是强化党的建设，突出政治属性。认真履行党组管党治党政治责任，深入推进党建引领基层治理，深化党员干部"下基层、察民情、解民忧、暖民心"和"走到困难群众"实践活动。三是推进党风廉政建设和反腐败工作。开展党风廉政建设宣传月活动和清廉机关建设、清廉家风、清廉文化建设，加强纪律教育、培养纪律自觉；开展个人岗位廉政风险排查，做好两个畅通工作，共收到信访件232件，均及时予以回复，满意率达100％。

二、主要做法和亮点工作

1.建立医保政策常态化宣传机制。制定了《〔*〕县2024年医保政策宣传工作方案》《〔*〕县全民参保集中宣传活动方案》，组建了宣传工作专班，明确了宣传重点、宣传任务和当前具体的宣传活动。一是下基层宣传。年初依托全县"春风行动"在14个镇（区）开展了医保政策宣传。发放宣传资料5万余份，现场为群众解答问题50余个，帮助居民参保缴费20余件，代办异地就医备案15件。二是开展集中宣传。9－10月份，我们以2025年城乡居民医保集中征收工作为契机，深入镇村和企业，贴近参保人员，开展政策宣传培训14场次。三是进机关、企业、商圈宣传。利用人大评议工作契机开展基本医保政策宣传，积极深入机关事业单位、企业园区开展政策精准宣讲15场次，走进镇村开展政策宣传18场次，以典型医保案例解读政策，为参保单位提供个性化的服务，引导参保居民积极参保。四是安排专人利用工作联系群，将医保最新政策推送至镇、村网格代办员，指导业务开展，让医保下沉服务事项到达最后一公里。五是开展线上宣传。充分发挥"〔*〕医保"微信公众号作用，精心制作门诊慢特病线上申报、异地就医备案、居民参保和暂停、生育津贴"免申即享"等小视频，缓解因门诊慢特病病种扩大、申报人数激增而带来的压力。力争用最近的服务、最快的速度、最少的环节、最简的材料，提高办事效率。

2.开展"局长（科长）走流程"活动。精选了医保公共服务事项中的高频事项"门诊慢特病病种待遇认定、长期护理保险待遇认定"及企业服务"生育津贴核定、医保退休不再缴费认定"等4个高频事项，局长和科长们通过沉浸式参与审批和换位式体验流程推动流程优化，进一步增强服务意识，推动经办流程优化，围绕企业和群众，将便民利民进行到底。

3.积极推动落实"高效办成一件事"。推动"宜荆荆"都市圈"医保公共服务同城化一件事"办理，目前参保人员到宜昌和荆州的医疗机构住院，只需一个电话就能办理备案。主动牵头养老保险经办机构组建"医保补缴一件事"的工作专班，及时建立工作交流群，健全补缴工作机制，9月以来完成退休职工510人的医保补缴，这一举措为已退休职工提供了便捷、高效的服务，获得了退休人员的点赞。积极配合县人社局牵头的"退休一件事"高效办理，截止目前全县已有179人享受到退休一件事一窗一次办理的惠民举措。督办了县域内2家生育医疗机构落实"新生儿出生一件事"，自今年10月全省"新生儿一件事"线上经办上线以来，县域内两家生育机构通过线上为28名新生儿办理了出生证明、户籍登记、参保登记、社会保障卡发放等系列项，大大提升了群众的幸福感。

4.县域内医保结算率创历史新高。2023年度清算县域内一级医疗机构回款率均超过96％，最高达到104％，结算率创历史新高。随着dIP支付方式改革持续推进，县域内定点医疗机构医保服务行为更加规范高效，医保基金使用效率得到有效提升。

三、存在的问题

1.医保信息化、标准化水平有待提升。一方面需推进二级及以上的定点机构、大型连锁药店、"双通道"药店和慢特病定点药店电子处方的接入。因资金等原因，县人民医院移动支付暂未完成上线。另一方面医保信息系统存在需要改进和完善的地方：一是目前报表系统仍是按一至六级残疾军人与建档立卡贫困人员进行分类，此分类并无实用性，为数据统计工作带来极大不便；二是同一市域内，救助对象户口地与参保地不在同一区（县），户口地医保部门无法批量标识和取消身份；三是本县医保部门只能查询在本县内参保的救助对象医保信息，无法查询本县户口，市内县外参保的救助对象的医保信息；四是医疗救助依申请救助模块无法进行倾斜救助，无法扣减商业保险、临时救助等相关部门已给予的医疗费用补助（赔付）。

2.参保扩面工作难度较大。由于常住人口外流严重，导致城乡居民参保率呈逐年下降。2023年，〔*〕县常住人口仅为38.82万人，城乡居民参保目标完成难度较大。

3.干部队伍建设有待加强。一是经办人员的业务综合能力有待提升。根据优化营商环境要求，实行综合窗口服务制，针对医保政策复杂且调整较快的情况，加之干部队伍人员年龄结构老化较为突出，工作人员综合服务能力有待提升，需要补充年轻力量充实干部队伍。二是执法力量有待加强。当前稽核力量不能满足执法工作需要，需充实执法工作队伍，加强执法能力培训，提升业务水平。

4.基金支付压力大。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。

5.医药耗材集采过程中问题多。一是政策衔接不顺畅。集采药品中的非基药较多，与采购计划政策不一致，