2024年医保工作总结暨2025年工作计划
2024年医保工作总结暨2025年工作计划
2024年，〔*〕县医保局在市医保局的精心指导下，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，以党纪学习教育、接受县人大代表工作评议等活动为契机，做好结合文章，紧扣全年重点工作目标任务，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，持续兜牢民生底线，推动全县医保事业高质量发展。现将全年工作开展情况总结如下。
一、2024年工作开展情况
（一）有序开展医保征收工作。2024年〔*〕县城乡居民医保任务数35.9万，实际参保人数39.49万（职工45356人，居民349503人），参保率达到97.75％。完成监狱社会化12家企业单位趸缴第二年的医保费用7149.63万元，有力保障了职工医保基金稳定安全运行。
（二）持续加强医保基金运行监测。1－12月，〔*〕县基本医保基金总收入5.54亿元，同比增长2.78％；总支出6.35亿元，同比增长22.35％。统筹基金当期结余－0.81亿元，统筹基金累计结余3.35亿元，同比增长－19.66％。基金支出增幅明显高于收入增幅，统筹基金当期结余减少1.01亿元。职工医保统筹基金累计结余可支付8个月，居民医保基金累计结余预计可支付6个月，基金整体运行平稳可持续。
（三）不断优化医保经办服务。1－12月，〔*〕县门诊慢特病待遇认定申报4798人次，享受待遇人数3609人，均在10个工作日内办结。职工普通门诊待遇享受268485人次，基金统筹支付1979.73万元。生育津贴待遇享受362人次，统筹支付623.45万元。异地就医备案7441人次，异地直接结算人次91930人次，统筹支付8359.45万元。
（四）深入推进长期护理保险改革试点。配合第三方评估机构开展失能评估，截止12月底，全县共受理长期护理保险待遇申请6398，享受长期护理保险待遇4506人（其中65岁以上3615人），切实减轻参保人照护负担，提升了失能老年人的生活质量。
（五）完成2023年度住院医疗费用清算。县域内一级医疗机构回款率均超过96％，最高达到104％.〔*〕中医医院回款率为93.62％，〔*〕县人民医院回款率为80.68％，各定点医疗机构对清算结果都比较满意。2024年版服务协议的签订达100％。做实基本医保市级统筹，严格落实先预付、月预结算、年底清算的结算制度，及时上解资金。
（六）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。截至12月31日，全县共有农村低收入人口71210人，参保率100％，做到了应保尽保。按政策规定，做到了全部分类资助，共资助61817人，计1093.17万元，实现了应助尽助。待遇保障实行基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障，共计报销20541.52万元。向乡村振兴局和民政局每月定时推送预警监测数据共12次，纳入因病返贫预警范围（农村低收入人口和稳定脱贫人口累计负担医疗费用超过1.2万元以上）的共有788人，确定因病返贫0人；纳入因病致贫预警范围（城乡居民普通参保人员累计负担医疗费用2.4万元以上）的有1268人，确定纳入三类监测人口10人。1－12月，依申请救助288人，救助金额303.72万元。
（七）药品和医用耗材集采工作形成常态化。截止12月31日，全县医疗机构在省集中招中标采购平台采购药品9729.82万元，占全部采购药品金额的98.5％；采购高值耗材1333.94万元，占全部采购高值耗材金额的99.9％。药品、耗材集采落地率均达到省局下达考核任务的高分线。今年以来，召开全县药品和医用耗材集中带量采购工作督办会1次，下发情况通报1期，工作提醒2期。对人民医院开展了冠脉支架结余留用考核工作，确保集采政策有效落地。
（八）医保基金监管保持高压态势。一是扎实开展医保基金监管宣传月活动。组织干部职工在城区中心农贸市场、商场、小区等人口集中地开展医保基金监管集中宣传活动，活动共制作展板10块，悬挂宣传横幅12条，发放宣传册6000余册，向群众解答医保政策、基金监管问题230余人次。二是压实医保基金使用主体责任。指导19家定点医疗机构设立医疗保障基金使用管理委员会，为规范医保基金使用奠定基础。三是认真履行医保基金使用监管责任。通过采取"强化日常监管、配合上级飞检、开展专项整治、专项线索核查、受理投诉举报"的立体式监管模式规范医保基金使用。截至目前，立案3起（2起办结、1起正在办理中），予以行政处罚2起，移交纪委监委1起，累计追回资金36万余元，处罚金额1.6万余元。四是扎实开展医药领域腐败问题和不正之风集中整治和欺诈骗保"百日行动"。目前共检查16家医药机构（药店10家、医疗机构6家），发现问题金额180余万元，已追回医保基金2.1万余元，行政罚款1.6万余元，已完成移交纪委监委1起，正在移交纪委监委1起，其余问题金额正在进一步核处中。五是有效开展药品耗材追溯码采集应用工作。全县定点医药机构追溯码接口改造做到了应接尽接，共完成接口改造379家（医疗机构271家、零售药店108家），上传有效追溯码数据25万余条。
（九）人大评议工作圆满收官。自被确定为2024年度人大工作评议单位以来，我局严格按照人大要求和评议方案部署认真开展了相关工作。10月份，我局被评为"人大代表满意单位"。
（十）落实全面从严治党主体责任。一是强化政治统领，筑牢政治根基。坚持"思想引领、学习在先"，抓好政治理论学习，采取党组理论学习中心组学习、机关学习、支部主题党日活动、组团式学习、党纪学习主题教育等集中学习和个人自学相结合方式，抓好理论学习，持续开展党性教育，坚定政治信念。二是强化党的建设，突出政治属性。认真履行党组管党治党政治责任，深入推进党建引领基层治理，深化党员干部"下基层、察民情、解民忧、暖民心"和"走到困难群众"实践活动。三是推进党风廉政建设和反腐败工作。开展党风廉政建设宣传月活动和清廉机关建设、清廉家风、清廉文化建设，加强纪律教育、培养纪律自觉；开展个人岗位廉政风险排查，做好两个畅通工作，共收到信访件232件，均及时予以回复，满意率达100％。
二、主要做法和亮点工作
1.建立医保政策常态化宣传机制。制定了《〔*〕县2024年医保政策宣传工作方案》《〔*〕县全民参保集中宣传活动方案》，组建了宣传工作专班，明确了宣传重点、宣传任务和当前具体的宣传活动。一是下基层宣传。年初依托全县"春风行动"在14个镇（区）开展了医保政策宣传。发放宣传资料5万余份，现场为群众解答问题50余个，帮助居民参保缴费20余件，代办异地就医备案15件。二是开展集中宣传。9－10月份，我们以2025年城乡居民医保集中征收工作为契机，深入镇村和企业，贴近参保人员，开展政策宣传培训14场次。三是进机关、企业、商圈宣传。利用人大评议工作契机开展基本医保政策宣传，积极深入机关事业单位、企业园区开展政策精准宣讲15场次，走进镇村开展政策宣传18场次，以典型医保案例解读政策，为参保单位提供个性化的服务，引导参保居民积极参保。四是安排专人利用工作联系群，将医保最新政策推送至镇、村网格代办员，指导业务开展，让医保下沉服务事项到达最后一公里。五是开展线上宣传。充分发挥"〔*〕医保"微信公众号作用，精心制作门诊慢特病线上申报、异地就医备案、居民参保和暂停、生育津贴"免申即享"等小视频，缓解因门诊慢特病病种扩大、申报人数激增而带来的压力。力争用最近的服务、最快的速度、最少的环节、最简的材料，提高办事效率。
2.开展"局长（科长）走流程"活动。精选了医保公共服务事项中的高频事项"门诊慢特病病种待遇认定、长期护理保险待遇认定"及企业服务"生育津贴核定、医保退休不再缴费认定"等4个高频事项，局长和科长们通过沉浸式参与审批和换位式体验流程推动流程优化，进一步增强服务意识，推动经办流程优化，围绕企业和群众，将便民利民进行到底。
3.积极推动落实"高效办成一件事"。推动"宜荆荆"都市圈"医保公共服务同城化一件事"办理，目前参保人员到宜昌和荆州的医疗机构住院，只需一个电话就能办理备案。主动牵头养老保险经办机构组建"医保补缴一件事"的工作专班，及时建立工作交流群，健全补缴工作机制，9月以来完成退休职工510人的医保补缴，这一举措为已退休职工提供了便捷、高效的服务，获得了退休人员的点赞。积极配合县人社局牵头的"退休一件事"高效办理，截止目前全县已有179人享受到退休一件事一窗一次办理的惠民举措。督办了县域内2家生育医疗机构落实"新生儿出生一件事"，自今年10月全省"新生儿一件事"线上经办上线以来，县域内两家生育机构通过线上为28名新生儿办理了出生证明、户籍登记、参保登记、社会保障卡发放等系列项，大大提升了群众的幸福感。
4.县域内医保结算率创历史新高。2023年度清算县域内一级医疗机构回款率均超过96％，最高达到104％，结算率创历史新高。随着dIP支付方式改革持续推进，县域内定点医疗机构医保服务行为更加规范高效，医保基金使用效率得到有效提升。
三、存在的问题
1.医保信息化、标准化水平有待提升。一方面需推进二级及以上的定点机构、大型连锁药店、"双通道"药店和慢特病定点药店电子处方的接入。因资金等原因，县人民医院移动支付暂未完成上线。另一方面医保信息系统存在需要改进和完善的地方：一是目前报表系统仍是按一至六级
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