乡镇中心卫生院2025年度专项工作情况报告

备用域名：www.guanshanwenku.cn 时间：2025-11-13 07:45:17 加入收藏共计5297个字，预计阅读时长18分钟

为贯彻落实国家及省市关于深化医疗保障制度改革、规范医疗服务行为、减轻群众就医负担的决策部署,〔*〕县〔*〕中心卫生院在2025年度,以高度的政治责任感和强烈的民生情怀,将医保基金监管与重复检查治理作为年度核心工作,深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治。通过一系列扎实有效的举措,有力维护了医保基金安全,显著降低了患者就医成本,取得了阶段性重要成效。现将具体工作情况报告如下。

一、基本情况与主要成效

本年度,〔*〕中心卫生院坚持问题导向与目标导向相结合,以"零容忍"的态度严守基金安全红线,以"优服务"的理念破解群众看病贵难题,形成了组织有力、执行到位、成效显著的工作局面。

(一)强化组织领导与制度建设,构建监管工作新格局

工作开展之初,卫生院深刻认识到医保基金监管与重复检查治理工作的极端重要性与复杂性,将其作为提升医疗服务质量、保障群众根本利益的"一把手"工程。

首先,建立了高效协同的组织领导体系。卫生院迅速成立了由院长〔*〕同志担任组长,副院长〔*〕同志担任副组长的专项整治工作领导小组,全面负责工作的统筹规划、组织协调、督导检查与考核评估。领导小组下设办公室,由医保、医务、财务、药剂等关键科室负责人组成,确保各项指令能够迅速传达、各项任务能够协同推进、各项问题能够闭环解决,形成了"横向到边、纵向到底"的责任网络。

其次,健全了科学严密的内部管控制度。对照国家《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,结合上级部门的专项整治要求,卫生院组织力量对现行的内部管理制度进行了全面梳理与修订。重点完善了《医保服务医师管理办法》《住院全流程管理规范》《临床检查检验项目内控指南》等一系列规章制度,将医保政策规定与重复检查治理要求内化为医院日常运行的具体操作规程,为后续工作的制度化、规范化开展提供了坚实的制度保障。

(二)聚焦关键环节,扎实推进医保基金专项整治

医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",维护其安全是医疗机构不可推卸的法定职责。本年度,卫生院以雷霆之势,深入开展了医保基金使用突出问题专项整治行动。

行动的核心在于全面深入的自查自纠。工作领导小组参照国家医保局发布的整治重点,聚焦挂床住院、分解住院、虚构医疗服务、过度诊疗、过度检查、串换药品耗材、不合理收费等易发多发违规行为,开展了拉网式排查。通过对2024年1月以来的医保结算数据、住院病历、门诊处方、药品及耗材进销存记录进行交叉比对和深度审核,累计排查重点病例100余份,筛查出各类不规范、不合理收费及诊疗问题117条。

针对排查发现的问题,卫生院坚持即知即改、立行立改。建立了详细的《专项整治问题整改台账》,对117条问题逐一编号,明确了问题性质、涉及金额、责任科室、责任人以及整改时限。例如,对于存在疑问的"挂床住院"嫌疑病例,由医务科组织专家进行病历回顾性分析,核实患者在院指征;对于"过度检查"问题,则要求临床科室提交检查的必要性说明,并由质控部门进行评判。截至报告日,台账所列问题已全部完成整改。在此过程中,卫生院本着对医保基金高度负责的态度,对核实确认的违规使用医保基金704元,已主动、全额退回至医保基金专户。这一金额虽然不大,但反映了卫生院在自查自纠工作中的严谨态度与纠错决心,有效防范了小问题演变为大风险。

为巩固整治成效,卫生院着力构建长效监管机制。一方面,强化了常态化培训。定期组织全院医、药、护、技及管理人员,特别是新入职员工和辖区村卫生室负责人,进行医保政策、法律法规的专题培训和案例警示教育,累计培训覆盖300余人次,确保医保政策要求深入人心。另一方面,建立了数据驱动的日常监控体系。设立专人专岗,建立了每月核查机制,利用信息化手段对医保结算数据进行动态监测与智能分析,重点关注次均费用、住院天数、药占比等异常指标,实现从"被动查处"向"主动发现"的转变,为守护群众的"救命钱"筑起了一道坚固防线。

(三)落实互认制度,切实减轻群众就医经济负担

重复检查检验不仅增加了患者的经济负担,也浪费了宝贵的医疗资源。为破解这一难题,卫生院将推动检查检验结果互认作为改善医疗服务、提升群众满意度的重要举措。

卫生院严格遵循国家及〔*〕省关于检查检验结果互认的相关管理办法,积极推动政策在本院落地见效。首先,通过院内业务学习、科室晨会等多种形式,组织全体医务人员深入学习互认政策,明确互认的范围、条件、流程及质量控制要求,确保每一位医生都掌握政策、理解政策、执行政策。同时,在门诊大厅、各诊室等显著位置,对纳入互认范围的项目清单进行了公示,提升了政策的透明度和患者的知晓度。

在具体执行层面,卫生院对技术标准统一、质量可控的常规检查检验项目,坚决予以互认。目前,已对符合互认条件的血常规、尿常规、粪便常规、血液生化、电解质、肝功能、肾功能等12类临床检验项目实行"一单通认"。对于有时效性要求的项目,在有效期内、满足临床诊疗需求的前提下,医生不得要求患者重复检查。此项举措实施以来,成效显著。它不仅有效缩短了患者的就诊等候时间,优化了就医流程,更直接地降低了患者的经济支出。根据初步统计和患者反馈,此举措的推行使得群众的就医满意度较此前提升了约30%。这不仅体现了卫生院"以患者为中心"的服务宗旨,也为探索在更广范围内实现医疗资源高效利用与协同共享,奠定了坚实的实践基础。

二、存在的问题与深层分析

在总结成绩的同时,卫生院也清醒地认识到,对照新时期医疗卫生事业高质量发展的要求,以及人民群众日益增长的健康需求,当前工作仍存在一些亟待改进的深层次问题和挑战。

(一)监管体系的深度与广度有待拓展

当前的医保基金监管模式仍存在一定的局限性。一方面,监管手段相对传统。现阶段的监管主要依赖于人工审核病历、核对账单等方式,这种"人海战术"不仅耗时耗力、效率不高,而且容易受限于审核人员的专业水平和经验,难以实现对海量医疗数据的全面、深度挖掘,对于一些手段隐蔽、模式复杂的违规行为,其发现和预警能力尚显不足。监管模式尚未完全从"事后追溯"向"事中干预、事前预警"的智慧化模式转变。

另一方面,监管网络未能实现全域覆盖。虽然卫生院加强了对辖区村卫生室负责人的培训,但由于基层医疗服务点多面广、信息化水平参差不齐,监管触角向最末端的延伸仍存在困难。如何确保医保政策和诊疗规范在村卫生室层面得到不折不扣的执行,如何将村级医疗服务行为全面纳入统一、有效的监管视野,是当前监管体系面临的重要课题。

(二)结果互认的协同机制与技术支撑尚需完善

检查检验结果互认工作虽然取得了初步成效,但其深入推进仍面临瓶颈。首先,区域协同机制尚不健全。目前,结果互认主要在本院及少数上级医院之间开展,尚未形成覆盖区域内所有同级及以上医疗机构的、稳定高效的协同网络。不同医疗机构间的信息系统标准不一,"信息孤岛"现象依然存在,制约了检验检查结果的顺畅流转与共享。

其次,质量同质化保障体系有待加强。检查检验结果的准确性是互认工作的前提和生命线。不同医疗机构的检验设备、试剂品牌、操作规程、质控标准存在差异,这是导致临床医生"不愿认""不敢认"的现实顾虑。要实现更广泛的互认,必须建立区域内统一的、权威的质量控制与评价体系,确保不同机构出具的结果具有高度的可比性和可靠性,而这一体系的建设目前尚处于探索阶段。

(三)政策宣传与医患沟通的精细化程度不足

尽管卫生院通过公示等方式进行了政策宣传,但宣传的深度和广度仍有提升空间。部分患者对结果互认政策了解不深,出于习惯或担忧,仍可能主动要求重复检查。同时,部分医生在接诊过程中,可能因担心医疗风险或沟通成本,未能主动、清晰地向患者解释互认政策,导致政策的优势未能充分释放。如何创新宣传模式,将政策信息更精准、更有效地传递给每一位患者,如何加强对医务人员的沟通技巧培训,营造医患之间就政策执行的互信氛围,是提升工作实效的重要一环。

三、下一步工作打算与长远规划

针对上述问题,〔*〕县〔*〕中心卫生院将坚持刀刃向内、自我革新,以更大的决心和更有力的措施,推动医保基金监管与重复检查治理工作向纵深发展。

(一)构筑智慧医保防火墙,实现基金监管常态化长效化

为彻底改变传统监管模式的弊端,卫生院计划实施"智慧医保监管能力提升工程"。

重点任务:引入或开发一套基于大数据和人工智能技术的医保智能审核与监控平台。该平台能够对接HIS、LIS、EMR等业务系统,通过构建疾病诊疗知识图谱和违规行为规则库,实现对诊疗行为的实时监控、自动审核与疑点预警。

预期目标:实现监管模式从"事后审查"向"事中拦截、事前预警"的根本性转变。将医务人员从繁琐的人工审核中解放出来,聚焦于高风险行为的深度分析与处置,力争在2026年底前,使系统对常见违规行为的识别准确率达到95%以上。

时间安排:2026年第一季度完成项目论证与招标;2026年内完成平台部署与初步调试。

责任分工:由医保科牵头,信息科负责技术实现,财务科与医务科配合提供业务规则与数据支持。所需经费将申请专项资金并纳入年度预算统筹安排。

考核指标:系统上线后,违规行为主动发现率、可疑案例审核效率、医保基金不合理支出率等。

(二)深化区域医疗协同,打破检查检验结果互认壁垒

为推动结果互认从"院内通"向"区域通"迈进,卫生院将积极融入区域医疗一体化建设。

重点任务:一是主动对接县域医共体及上级医疗主管单位,积极参与构建区域性的临床检验中心、影像诊断中心和病理诊断中心,通过"三中心"建设,实现区域内检查检验质量的标准化与同质化。二是升级改造院内信息系统,按照区域统一标准,完成与区域全民健康信息平台的接口开发与数据对接,打通信息壁垒。